hier finden Sie in kürze Erfahrungsberichte zur künstlichen Befruchtung

 

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Sex in der Schwangerschaft

 

Die Zeit der Schwangerschaft ist für viele Frauen die aufregendste Zeit in ihrem Leben. Meist fühlen sich werdende Mütter in den ersten Monaten noch gar nicht so richtig schwanger, da weder ein Babybauch behindert, noch die Beweglichkeit einschränkt ist. Dennoch macht sich eine gewisse Unsicherheit breit, die mit wachsendem Bauch noch zunehmen wird. Alkohol, Zigaretten und andere Giftstoffe werden selbstverständlich gemieden – wie sieht es aber mit der Sexualität aus?

 

Im ersten Schwangerschaftsdrittel, wenn die körperlichen und hormonellen Veränderungen noch ungewohnt sind, lässt die Lust auf Sex bei den meisten Frauen nach. Vor allem Übelkeit, Spannungen im Busen sowie eine anhaltende Müdigkeit stehen im Vordergrund, nicht aber der Gedanke an Sex. Männer wiederum kämpfen oft mit Bedenken, dass sie den neuen "Bewohner" stören oder gar schaden könnten oder Ihre Frau mit einem Wunsch nach Sex überlasten. Zwangsläufig kommen dann bei beiden Partnern Fragen auf.

 

Wann ist Sex in der Schwangerschaft möglich?

 

Auch wenn sich die eine oder andere Schwangere in den ersten Monaten nicht besonders wohl fühlt, so ist die Schwangerschaft keine Krankheit, vielmehr ist sie eine glückliche Zeit. Viele werdende Eltern haben trotzdem Sorgen, ob in einer normal verlaufenden, gesunden Schwangerschaft Sex erlaubt ist. Würden Sie die Sorge einer Hebamme mitteilen, würde die Antwort lauten: Solange die Fruchtblase nicht platzt, sind sexuelle Aktivitäten bis auf ganz wenige Ausnahmen jederzeit möglich.

 

Zu den Ausnahmen gehören beispielsweise Komplikationen im Schwangerschaftsverlauf wie Frühwehen, Blutungen, vorangegangene Fehlgeburten, Unterleibsschmerzen oder Bauchkrämpfe. Nachdem die Fruchtblase geplatzt ist, wie auch bei einer vorangegangenen Zervixinsuffizienz (Muttermundschwäche) sowie einer tief liegenden Plazenta ist Sex tabu. Besteht beim Partner ein Genitalherpes, ist auf den Geschlechtsverkehr ganz zu verzichten. Ansonsten ist es für die Entwicklung des Kindes überaus förderlich, wenn es der Mutter gut geht und sie sich wohl fühlt. Sex in der Schwangerschaft trägt dazu erheblich bei und gerade die bei einem Orgasmus ausgeschütteten Glückshormone sind nicht zu verachten.

 

Schadet Sex dem Baby?

 

Die gute Nachricht vornweg: Es existieren keine Nachweise darüber, dass Sex dem Baby schadet. Studien haben sogar nachgewiesen, dass kein Zusammenhang zwischen Sex in der Schwangerschaft und einer Frühgeburt existiert, solange eine normale und gesunde Schwangerschaft vorliegt. Tatsächlich ist es sogar so, dass Frauen, die während der Schwangerschaft regelmäßig Geschlechtsverkehr hatten, weniger Frühgeburten aufwiesen.

 

Das Kind selbst ist während der Schwangerschaft im Bauch der Mutter durch die Gebärmutter und die Fruchtblase geschützt. Aus diesem Grund ist es nahezu unmöglich, dem Kind beim Geschlechtsakt einen Schaden zuzufügen. Entgegen vieler Behauptungen bekommt das Kind vom eigentlichen Akt nichts mit, da es durch das Fruchtwasser vor Erschütterungen und Stößen bestens geschützt ist. Im Höchstfall wird es lediglich das Wohlbefinden der Mutter spüren, dass sich positiv auf den Fötus überträgt.

 

Gerade Männer äußern oft Bedenken, dass Sie das Kind mit dem Penis verletzen könnten. Auch dabei handelt es sich um ein Klischee, dass sich leicht entkräften lässt. Die Verletzung des Kindes mit dem Penis ist aus anatomischen Gründen der Frau nicht möglich. Bei Frauen sitzt zwischen der Scheide und der Gebärmutter der Muttermund, der den Penis daran hindert, zu tief einzudringen. Baby und Penis ist es aus diesem Grund nicht möglich, sich direkt zu berühren.

 

Ist Oralsex während der Schwangerschaft erlaubt?

 

Normaler Oralsex ist weder für die werdende Mutter noch für das Baby eine Gefahr. Oralsex ist sogar eine gute Alternative, wenn der Arzt vom normalen Geschlechtsverkehr abrät. Das einzige, was der Partner nicht tun sollte, ist Luft in die Vagina zu blasen. Das Ergebnis könnte eine Blockade der Adern im Schambereich durch die entstehenden Luftblasen sein. Diese sogenannten Embolien können schwerwiegende und gefährliche Auswirkungen auf das Baby haben. Daher ist es sicherer, wenn sich der Mann darauf beschränkt, Klitoris und Schamlippen zu lecken anstatt mit der Zunge die Vagina zu erkunden.

 

Welche Stellungen sind beim Sex in Ordnung?

 

Während in den ersten beiden Dritteln der Schwangerschaft der Sex wie gewohnt ablaufen kann, macht der dicker werdende Babybauch gegen Ende der Schwangerschaft Frauen zunehmend zu schaffen. Neben einem Gefühl von Unattraktivität sind es auch mechanische Schwierigkeiten, die den eigentlichen Akt stören. So kann beispielsweise die Missionarsstellung zu Hochleistungssport ausarten, der mit Lust und Sexualität kaum mehr etwas zu tun hat. Aus diesem Grund bevorzugen viele Frauen während der Babybauchzeit die Reiterposition, bei der die Frau auf dem liegenden Mann sitzt. In dieser Stellung drückt nichts auf den Bauch und die Eindringtiefe des Penis kann selbst bestimmt werden. Ebenfalls geeignet sind die Hündchen- oder die Löffelchenstellung, bei denen der Mann jeweils von hinten in die Frau eindringt.

 

Generell heißt es: Erlaubt ist alles, was (ihr) gefällt. Grundlegend spricht nichts gegen erfüllten Sex während der Schwangerschaft, sofern keine Komplikationen zu erwarten sind. Vermeiden Sie aber Stellungen, bei denen zu viel Gewicht auf den Bauch drückt sowie Fesselspiele und jegliche Art von Gewalt.


Abschied vom Kinderwunsch

 

Wenn die Schwangerschaft auf normalem Wege nicht klappt und keine der Methoden der modernen Reproduktionsmedizin Erfolg verspricht, gelangen Paare an den Punkt, an dem sie sich eingestehen sollten, dass sich der Kinderwunsch nicht verwirklichen lässt.

Viele Paare versuchen oft lange und intensiv, auch unter Zuhilfenahme reproduktionsmedizinischer Methoden, schwanger zu werden. Bleibt der Erfolg aus, kommt irgendwann der Punkt, an dem der ewige Kreislauf aus Warten, Bangen und enttäuscht Sein durchbrochen werden muss. Wann genau dieser Punkt erreicht ist, hängt von der individuellen Stärke der Partnerschaft, der psychologischen Verfassung und dem körperlichen Befinden ab. So kann für das eine Paar nach dem dritten Versuch einer künstlichen Befruchtung der Schlusspunkt erreicht sein, andere Paare hingegen probieren es jahrelang. Wichtig bei der Entscheidung ist jedoch, dass das betroffene Paar so früh wie möglich einen Endpunkt festlegt, an dem es aufhören will.

So raten Psychologen in Seminaren ihren Klienten, dass diese beispielsweise das Jahresende oder den Geburtstag eines Partners als Schlusspunkt wählen sollten. Bei diesem Schlusspunkt handelt es sich natürlich nicht um eine feste Bestimmung, vielmehr sollte der Termin als Grenze verstanden werden, die sich noch verschieben lässt. Als vorläufiger Plan eignet sich die Festlegung zumindest hervorragend. Psychologen raten betroffenen Paaren außerdem, dass sie sich neben dem Traum vom Kind auch eine alternative Vision überlegen sollten. So kann beispielweise eine Adoption oder auch eine Pflegschaft für ein Kind eine Alternative sein. Anstelle der Familiengründung können natürlich auch eine berufliche Veränderung oder eine Weltreise als Vision dienen.

Ist der Zeitpunkt des Schlussstriches heran, wird empfohlen, sich vom Kinderwunsch zu verabschieden. Diese Trauerarbeit, die dem Verlust eines nahestehenden Menschen ähnlich ist, erweist sich laut Psychologen als besonders wichtig. Tunlichst zu vermeiden ist eine Bagatellisierung der Trauer, denn oft fühlt man sich als  Betroffener unter Druck gesetzt, endlich mit dem Thema abzuschließen. Natürlich ist der Trauerprozess nicht einfach, denn viele Paare plagt die Schuld oder ein Schamgefühl, nicht mit anderen Paaren mithalten und keine Kinder bekommen zu können.

Psychologen empfehlen daher ein Abschiedsritual, bei dem man beispielsweise eine chinesische Laterne steigen lassen oder ein Schiffchen einen Fluss hinabschwimmen lassen kann. Manche Experten empfehlen auch, während der Zeit des Abschiedes zu verhüten um einen klaren Schlussstich zu ziehen und eventuelle geheime Hoffnungen zu unterbinden.

Für das Paar beginnt nach dem Abschied ein neuer Lebensabschnitt. Als ersten sollte sich das Paar seiner neuen Rolle als kinderloses Paar bewusst werden. Sinnvoll ist es, dem Bekanntenkreis die Entscheidung mitzuteilen und mit offenen Problemen konstruktiv umzugehen. Natürlich ist so ein Outing nicht leicht, auf die Zeit gesehen ist es aber einfacher als mit Notlügen leben zu müssen. Experten legen Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch ans Herz, sich den Wert ihrer Partnerschaft wieder vor Augen zu führen. Denn die Zeit des ständigen Hoffens, Bangens und enttäuscht Werdens gemeinsam zu überstehen ist eine herausragende Leistung, die von großer Liebe und Achtung füreinander zeugt. Wer diese Energie aufbringt ist auch im Stande, neue Lebensziele zu bewältigen und mit Freude und Lust das Leben zu genießen.

 

Was ist unter Blastozystentransfer zu verstehen?

 

Wie bereits bei der ICSI-Methode beschrieben, werden bei dieser nach einer Hormonstimulation der Frau die gebildeten Eizellen entnommen und im Labor mit den Samen des Mannes unter dem Mikroskop zusammengebracht und nach 2 oder 3 Tagen zurück versetzt. Im Gegensatz zur normalen IVF- oder ICSI-Behandlung, wird bei einer Behandlung mit Blastozysten-Transfer die Dauer zwischen der Entnahme und Rückversetzung der Eizellen von 2 bis 3 Tagen auf mindestens 5 Tage erhöht. Diese Zeit wird benötigt, um beim kultivieren der Eizellen im Labor das Blastozystenstadium der Eizellen zu erreichen. Durch die längere Kultur erfolgt der Transfer zu dem Zeitpunkt, an dem die Embryonen auch üblicherweise die Gebärmutter erreichen und sich einnisten.


Die Kulturbedingungen für den Embryo sind heute standardisiert, wobei verschiedene Kulturmedien existieren, mit denen versucht wird, die natürliche Umgebung des Embryos bei seiner Wanderung durch den Eileiter nachzustellen. Hierfür ist es allerdings notwendig, ab dem dritten Tag nach der Punktion ein Umsetzung der Embryonen in ein spezielles Medium mit einer anderen Zusammensetzung vorzunehmen.

Das Ziel des Blastozysten-Transfers ist es, eine bessere Auswahl vitaler und vor Allem einnistungsfähiger Embryonen zu erreichen. Da im Rahmen des Blastozystentransfers nicht alle Embryonen das Blastozystenstadium erreichen, werden zur Rückversetzung auch nur Embryonen genommen, die den Vorgaben genügen. Dementsprechend ist die Chance auf eine Schwangerschaft vergleichsweise höher als bei einer IVF oder ICSI.

Entgegen oftmals anderslautender Meinungen, ist der Blastozystentransfer auch in Deutschland erlaubt.

Wann wird ein Blastozystentransfer als Methode genutzt?

Bei Paaren, bei denen abzusehen ist oder im Verlaufe mehrerer Behandlungen festgestellt wurde, dass sich zwar Eizellen extrahieren lassen und diese befruchtet werden können, die Einnistung dieser aber nicht erfolgt bzw. frühe Fehlgeburten auftreten, wird im Rahmen der IVF- oder ICSI-Behandlung der Blastozysten-Transfer empfohlen. Durch die Minimierung des Risikos des Verlustes der Lebensfähigkeit der Embryonen, können so bei betroffenen Paaren höhere Erfolgschancen einer Schwangerschaft erzielt werden.

In Zahlen beschrieben bedeutet dies, dass bei einer IVF- oder ICSI-Behandlung die Erfolgschancen einer Schwangerschaft beim Transfer des Embryos am 3.Tag mit 19-22 Prozent angegeben werden. Im Vergleich hierzu steigt die Erfolgschance mit Blastozystentransfer auf 24-26 Prozent.

 

Zu beachten gilt es, dass auch für eine Behandlung mit Blastozystentransfer die generellen Voraussetzungen für eine künstliche Befruchtung gelten. Diese besagen, dass neben der Einschränkung der Fruchtbarkeit Mannes oder der Frau ein maximales Alter von 50 Jahren beim Mann und 40 Jahren bei der Frau sowie ein Mindestalter von 25 Jahren bestehen. Darüber hinaus dürfen Ei- und Samenzellen nur vom zu behandelten Paar verwendet werden, es muss ein negativer HIV Test beider Partner vorliegen sowie eine Rötelimmunität bei der Frau gegeben sein.

Welche Kosten werden durch die Krankenkasse übernommen?

Für eine Behandlung im Rahmen einer IVF bzw. ICSI mit Blastozysten-Transfer fallen im Vergleich zu den ursprünglichen Kosten der Behandlung zusätzlich zwischen 400€ und 700€ für den Blastozystentransfer an. In Summe entstehen Ihnen dadurch Kosten in Höhe von 3500€ – 4500€ für die Behandlung selbst, den Blastozystentransfer sowie für alle Medikamente die für die Hormontherapie und Nachbehandlung benötigt werden. Liegt keine Beteiligung der Krankenkasse an den Gesamtkosten vor, müssen Sie die entstehenden Kosten allein tragen. Sollte sich die Krankenkasse an den Kosten beteiligen, so kann die Beteiligung auf Antrag bis zu 50 Prozent betragen. Jedoch ist die Anzahl seitens der Krankenkasse auf maximal 3 Versuche beschränkt.

Welche Risiken können entstehen?

Das wohl größte Problem bei der Anwendung des Blastozystentransfers liegt wohl darin, das durch das lange kultivieren der Embryonen im Labor die Überlebensrate prozentual sinkt. Studien gehen davon aus, dass ca. 50 Prozent der kultivierten Embryonen am 5. Tag nach der Punktion nicht mehr lebensfähig sind. Dementsprechend muss die Zahl der gewonnenen Eizellen relativ hoch sein, damit ausreichend Embryonen zum Transfer bereitstehen – bei den meisten Paaren ist diese Situation leider nicht gegeben.

Neben den Grundbedingungen, die es für einen Blastozysten-Transfer zu erfüllen gilt, existieren im Erfolgsfall weitere Risiken. Hierzu zählt vor allem, dass die Rate eineiiger Zwillinge nach einer Behandlung mit Blastozystentransfer deutlich erhöht ist. Studien weisen nach, dass die Rate nach frühem Transfer ca. 4,3 Prozent höher als bei einer intrazytoplasmatischen Spermieninjektion ist.

Nach wie vor ist auch ungeklärt, welchen Einfluss die verlängerte Embryonenkultur auf die kindliche Entwicklung ausübt. Die frühen Teilungsstadien des Embryos sind ein hoch komplexes System. Allerdings ist der Einfluss einer Embryokultur beim Blastozystentransfer als auch bei einer konventionellen IVF noch nicht abschließend geklärt. Fest steht aber, dass durch das doppelte Vorhandensein der Chromosomen alle Gene doppelt vererbt werden. Benötigt wird jedoch nur ein Paar, das andere wird durch imprinting abgeschaltet. Begünstigt durch die Reagenzglasbefruchtung kann es so zu Defekten kommen, bei dem in Einzelfällen beide elterlichen Gene aktiviert werden.

Nicht zuletzt kann es durch die Notwendigkeit einer höheren Zahl an Eizellen für den Blastozystentransfer zu einem Überstimulationssyndrom bei der Frau kommen.

 

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Was ist unter der GIFT zu verstehen?

 

GIFT bedeutet gamete intrafallopian transfer und ist eine Behandlungsmethode der Reproduktionsmedizin die die therapeutische Brücke zwischen der Inseminationsbehandlung und der ICSI bzw. IVF bildet. In der Praxis wird die GIFT-Behandlung dementsprechend als Mischform benutzt und im Rahmen des passenden Symptombildes angewandt.

Im Zuge der Anwendung der GIFT erfolgt zunächst eine hormonelle Vorbehandlung, die der der ICSI bzw. IVF gleichzusetzen ist. Nach der hormonellen Vorbereitung wird eine Reagenzglasbefruchtung, die mit einer Punktion der Follikel einhergeht, vorgenommen. Während dieser erfolgt die Entnahme der Eizellen aus den Eibläschen, welche fortfolgend mit den Spermien des Mannes außerhalb des Körpers zusammengebracht werden. Abschließen vollzieht der Arzt die Rückgabe der Eizellen zusammen mit den Spermien des Mannes in den Eileiter der Frau. Fast immer werden die Eizellen mit Hilfe einer Bauchspiegelung in Narkose entnommen und daraufhin in der gleichen Narkose mit den Spermien zusammen in den Eileiter gegeben. Die Befruchtung findet aus diesem Grund im Eileiter der Frau statt.

 

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Was muss Ihre Krankenkasse beitragen?


Wenn es um die Kosten für einen Reproduktionsmedizinischen Eingriff geht, stellen sich in der Regel 2 Fragen: Welche Kosten werden mir entstehen und welchen Anteil davon wird die Krankenkasse übernehmen bzw. welchen Anteil muss ich selbst tragen?

Für die gesetzliche Krankenversicherung wurde vom Gesetzgeber das Gesundheitssystem-Modernisierungsgesetz  erlassen, welches am 01.01.2004 in Kraft trat. Dieses regelt detailliert, welche Kosten und Behandlungen durch die GKV übernommen werden müssen. Im groben bedeutet dies, dass:
 

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Richtlinien Bundesärztekammer zur Durchführung der assistierten Reproduktion

 

Vorwort

Seit der Veröffentlichung der ersten Richtlinie 1985 (mit dem Titel: “Richtlinien zur Durchführung von In-vitroFertilisation (IVF) und Embryotransfer (ET) als Behandlungsmethode der menschlichen Sterilität”) wurden im Bereich der assistierten Reproduktion zahlreiche Verfahren modifiziert und neue, verfeinerte Methoden entwickelt, auch sind medizintechnische Fragen heute kaum noch als unlösbar zu bezeichnen. Parallel dazu müssen aber auch die sich hieraus ergebenden ethischen Fragen, ärztlichen Aufgaben und rechtlichen Konsequenzen sorgfältig begleitet werden. Mit diesen und anderen Richtlinien hat die Ärzteschaft die Grenzen des derzeit Machbaren definiert und hat sich verpflichtende Regeln gegeben, die strikt einzuhalten sind.
 

  • Für die zweite Novellierung der Richtlinien gab es drei Gründe:
  •  
  • - die Entwicklung der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion - eine Methode, die bei schwerer männlicher Subfertilität eingesetzt wird,
  • - die Entwicklung eines prospektiven Registers, das die Qualitätssicherung in diesem Bereich gewährleistet, und
  • - die Verabschiedung des Kindschaftsrechtsreformgesetzes.


Mit der Empfehlung, bei Frauen unter 35 Jahren nur zwei Embryonen zu transferieren, geht die Richtlinie hinter das Embryonenschutzgesetz § 1 Abs. 3 zurück. Dies erschien aber notwendig, weil weltweite Erhebungen über die vergangenen fünf Jahre zeigen, daß die Drillingsrate für die Verfahren der assistierten Reproduktion zwischen 4 und 7 Prozent aller Schwangerschaften liegt. Dadurch steigt die Gefährdung für die Schwangere und die Feten erheblich an. Die Unterschiede zwischen gesetzlicher Regelung und der Forderung der Experten kann nur ausgeglichen werden, wenn über das Drillingsrisiko und die damit verbundenen Gefahren für Schwangere und Kind eingehend aufgeklärt worden ist und dieses Aufklärungsgespräch dokumentiert wird.

Die Bearbeitung der Fort- und Neuentwicklungen im Bereich der assistierten Reproduktion erfordern interdisziplinäre, fächerübergreifende Arbeitsgruppen. Aufgabe des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer wird auch zukünftig sein, die Entwicklung dieses speziellen Bereiches der Medizin zu begleiten und, wenn notwendig, eine Fortschreibung der Richtlinien vorzunehmen.

Nach Einführung der IVF Anfang der achtziger Jahre hat die Bundesärztekammer “Richtlinien zur Durchführung von In-vitro-Fertilisation (IVF) und Embryotransfer (ET) als Behandlungsmethode der menschlichen Sterilität” erarbeitet. Diese Richtlinien sind durch Beschluß des 88. Deutschen Ärztetages 1985 Bestandteil der Berufsordnung geworden. Sie wurden nach Inkrafttreten des Embryonenschutzgesetzes zuletzt 1991 novelliert und vom Deutschen Ärztetag als “Richtlinien zur Durchführung des intratubaren Gametentransfers, der In-vitroFertilisation mit Embryotransfer und anderer verwandter Methoden” verabschiedet. Wegen neuer Techniken auf dem Gebiet der Reproduktionsmedizin wurde eine weitere Überarbeitung dieser Richtlinien erforderlich.

Die Modifizierung der Verfahren und die Entwicklung neuer diagnostischer und therapeutischer Verfahren erfordern eine Fortschreibung der genannten Richtlinien.

 

Was ist assistierte Reproduktion?

 

Als assistierte Reproduktion wird die ärztliche Hilfe zur Erfüllung des Kinderwunsches eines Paares durch medizinische Hilfen und Techniken bezeichnet, wenn nicht zu erwarten ist, daß dieser Kinderwunsch auf natürlichem Weg erfüllt werden kann. Zu dieser assistierten Reproduktion gehören der intratubare Gametentransfer (GIFT), der intratubare Zygotentransfer (ZIFT) und intratubare Embryotransfer (EIFT), die Invitro-Fertilisation mit Embryotransfer (IVF und ET) und die intrazytoplasmatische Spermatozoeninjektion (ICSI) sowie verwandte Methoden. Diese Richtlinien schließen die Anwendung der assistierten Reproduktion zum Zwecke der Präimplantationsdiagnostik (Preimplantation GeneticDiagnosis = PGD) nicht ein, ebenso befassen sich die Richtlinien nicht mit der intrauterinen Insemination und der hormonellen Stimulationsbehandlung als alleinige Maßnahmen.

 

1. Definitionen

 

Unter GIFT (= Gamete-Intrafallopian-Transfer = intratubarer Gametentransfer) versteht man den Transfer der männlichen und weiblichen Gameten in den Eileiter. Mit EIFT (= Embryo-Intrafallopian-Transfer = intratubarer Embryotransfer) wird die Einführung des Embryos in den Eileiter bezeichnet. Unter In-vitro-Fertilisation (IVF), auch als “extrakorporale Befruchtung” bezeichnet, versteht man die Vereinigung einer Eizelle mit einer Samenzelle außerhalb des Körpers. Die Einführung des Embryos in die Gebärmutter wird als Embryotransfer (ET) bezeichnet. Mit ZIFT (Zygote-Intrafallopian-Transfer = intratubarer Zygotentransfer) bezeichnet man die Einführung der Zygote in den Eileiter. Unter der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) versteht man ein Verfahren, bei dem eine menschliche Samenzelle in eine menschliche Eizelle injiziert wird mit dem Ziel, eine Schwangerschaft bei der Frau herbeizuführen, von der die Eizelle stammt. Die dazu verwandten männlichen Keimzellen können aus dem Ejakulat, aus dem Nebenhoden (MESA) oder aus dem Hoden (TESE) gewonnen werden (siehe 3.2.1.3.).

 

2. Medizinische und ethische Vertretbarkeit

 

Der intratubare Gametentransfer (GIFT) und die In-vitro-Fertilisation (IVF) mit anschließendem Embryotransfer (ET) und die intrazytoplasmatische Spermatozoeninjektion (ICSI) und verwandte Methoden stellen Therapien bestimmter Formen von Unfruchtbarkeit dar, bei denen andere Behandlungsmethoden versagt haben oder aussichtslos sind.

 

3. Zulassungsbedingungen für die assistierte Reproduktion

 

3.1 Rechtliche Voraussetzungen

Bei der assistierten Reproduktion handelt es sich um ein besonderes medizinisches Verfahren gem. § 13 der (Muster-) Berufsordnung für Ärzte (MBO-Ä). Der Arzt hat bei der Anwendung dieser Verfahren diese Richtlinien und das Embryonenschutzgesetz zu beachten. Jeder Arzt, der solche Maßnahmen durchführen will und für sie die Gesamtverantwortung trägt, hat sein Vorhaben der Ärztekammer anzuzeigen und nachzuweisen, daß die berufsrechtlichen Anforderungen erfüllt sind. Änderungen der für die Zulassung maßgeblich gewesenen Voraussetzungen sind der Ärztekammer unverzüglich anzuzeigen. Kein Arzt kann gegen sein Gewissen verpflichtet werden, an einer assistierten Reproduktion mitzuwirken.

3.2 Medizinische und soziale Voraussetzungen

3.2.1 Medizinische Indikation

Eine unerklärbare (idiopathische) Unfruchtbarkeit kann nur als Indikation für eine assistierte Reproduktion angesehen werden, wenn alle diagnostischen Maßnahmen durchgeführt und alle primären therapeutischen Möglichkeiten geklärt wurden.

3.2.1.1 In-vitro-Fertilisation mit intrauterinem Embryotransfer (IVF und ET)

- Uneingeschränkte Indikationen: Tubenverschluß beziehungsweise tubare Insuffizienz.

- Eingeschränkte Indikationen: Einige Formen männlicher Fertilitätsstörungen, immunologisch bedingte Unfruchtbarkeit sowie tubare Funktionseinschränkungen bei Endometriose.

Idiopathische und psychogene Infertilität.

3.2.1.2 Intratubarer Gametentransfer (GIFT) und In-vitro-Fertilisation mit intratubarem Embryotransfer (EIFT) sowie verwandte Methoden

- Indikationen: Einige Formen männlicher - mit anderen Therapien einschließlich der intrauterinen Insemination nicht behandelbarer -Fertilitätsstörungen und immunologisch bedingte Unfruchtbarkeit.

3.2.1.3 Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)

Vor einer ICSI-Therapie muß eine genaue Anamnese, insbesondere eine Stammbaumanalyse beider Partner (unter anderem Fehlgeburten, Totgeburten, Personen mit körperlichen oder geistigen Behinderungen, andere Familienmitglieder mit Fertilitätsstörungen) durchgeführt werden. Ergeben sich Hinweise auf Erkrankungen, die genetisch bedingt sein könnten, so muß eine Beratung durch einen Humangenetiker erfolgen.

- Indikationen: Eine Indikation zur ICSI ist dann gegeben, wenn bei schwerer männlicher Infertilität oder aufgrund anderer Gegebenheiten (zum Beispiel erfolglose Befruchtungsversuche) die Herbeiführung einer Schwangerschaft höchst unwahrscheinlich ist.

- Gewinnung der Spermatozoen: Die für die ICSI verwandten Spermien können aus dem Ejakulat, aus dem Hoden oder den ableitenden Samenwegen (vorwiegend dem Nebenhoden) gewonnen werden. Bei obstruktiver Azoospermie können Spermien aus dem Nebenhoden aspiriert werden (zum Beispiel “microsurgical epididymal sperm aspiration” = MESA oder unter Umständen “percutaneous epididymal sperm aspiration” = PESA). Bei nicht obstruktiver Azoospermie und schwerster Oligoasthenoteratozoospermie lassen sich Spermien unter Umständen aus dem Hoden aspirieren (”testicular sperm aspiration” = TESA) oder aus dem bioptisch gewonnenen Hodengewebe extrahieren (”testicular sperm extraction” = TESE). Die Verwendung von haploiden Keimzellen vor der Entwicklung zu Spermien befindet sich noch in der Erprobungsphase und kann noch nicht generell empfohlen werden.

3.2.2 Medizinische Kontraindikationen

- Absolute Kontraindikationen: Alle Kontraindikationen gegen eine Schwangerschaft.

- Eingeschränkte Kontraindikationen: Durch Anwendung der Methode entstehende, im Einzelfall besonders hohe medizinische Risiken für die Gesundheit der Frau oder die Entwicklung des Kindes. Psychogene Unfruchtbarkeit.

3.2.3 Elterliche Voraussetzungen

Der Arzt soll im Rahmen einer Unfruchtbarkeitsbehandlung darauf hinwirken, daß dem Paar eine kompetente Beratung über dessen mögliche psychische Belastung und die für das Wohl des Kindes bedeutsamen Voraussetzungen zuteil wird. Beim Einsatz der genannten Methoden dürfen nur die Eizellen der Frau befruchtet werden, bei der die Schwangerschaft herbeigeführt werden soll. -Grundsätzlich darf nur Samen des Ehepartners Verwendung finden (homologes System). Die Anwendung dieser Methoden bei nicht verheirateten Paaren in stabiler Partnerschaft darf nur nach vorheriger Beratung durch die bei der Ärztekammer eingerichtete Kommission durchgeführt werden. Die Anwendung der Methoden bei alleinstehenden Frauen und in gleichgeschlechtlichen Beziehungen  eines zustimmenden Votums der bei der Ärztekammer eingerichteten Kommission. Die Anwendung der Methoden ist unzulässig, wenn erkennbar ist, daß die Frau, bei der die Schwangerschaft herbeigeführt werden soll, ihr Kind nach der Geburt auf Dauer Dritten überlassen will (Ersatzmutterschaft).

3.3 Diagnostische Voraussetzungen

Jeder Anwendung dieser Methode hat eine sorgfältige Diagnostik bei den Ehepartnern vorauszugehen, die alle Faktoren berücksichtigt, die sowohl für den unmittelbaren Therapieerfolg als auch für die Gesundheit des Kindes von Bedeutung sind.

3.4 Aufklärung und Einwilligung

Die betroffenen Ehepaare müssen vor Beginn der Behandlung über den vorgesehenen Eingriff, die Einzelschritte des Verfahrens, seine Erfolgsaussichten, Komplikationsmöglichkeiten und Kosten informiert werden. Sie sind auch darüber aufzuklären, welche Maßnahmen für den Fall möglich sind, daß Embryonen aus unvorhersehbarem Grunde nicht transferiert werden können. Die erfolgte Aufklärung und die Einwilligung der Ehepartner zur Behandlung müssen schriftlich fixiert und von beiden Ehepartnern und dem aufklärenden Arzt unterzeichnet werden. Vor Durchführung einer assistierten Reproduktion sollte die Aufklärung des Ehepaares die relevanten medizinischen, juristischen und sozialen Gesichtspunkte berücksichtigen.

3.5 Fachliche, personelle und technische Voraussetzungen als Zulassungsbedingungen

Die Zulassung zur Durchführung dieser Methoden als Therapieverfahren setzt die Erfüllung der nachstehend festgelegten fachlichen, personellen und technischen
Mindestanforderungen voraus. Die Anzeigepflicht umfaßden Nachweis, daß die sachgerechte Durchführung der erforderlichen Leistungen sowohl fachlich (Ausbildungs- und Qualifikationsnachweis) als auch personell und sachlich (räumliche und apparative Ausstattung) auf den nachstehend genannten Teilgebieten gewährleistet ist.

3.5.1 Qualifikation des Arbeitsgruppenleiters

Der Leiter der Arbeitsgruppe muß Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe sein und über die fakultative Weiterbildung “gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin” verfügen. Über die Gleichwertigkeit anderer Qualifikationen entscheidet die Ärztekammer. Dem Leiter der Arbeitsgruppe obliegt die verantwortliche Überwachung der in diesen Richtlinien festgeschriebenen Maßnahmen.

3.5.2 Die Mitglieder der Arbeitsgruppe müssen über folgende Kenntnisse und Erfahrungen verfügen:

- Endokrinologie der Reproduktion
- Gynäkologische Sonographie
- Operative Gynäkologie
- Reproduktionsbiologie mit dem Schwerpunkt der In-vitro-Kultur
- Andrologie

Von diesen fünf Bereichen können jeweils nur zwei gleichzeitig von einem Arzt oder Wissenschaftler der Arbeitsgruppe verantwortlich geführt werden. Grundsätzlich müssen andrologisch qualifizierte Ärzte (Urologen, Dermatologen, Internisten mit Schwerpunkt Endokrinologie) in Diagnostik und Therapie im Rahmen der assistierten Reproduktion integriert sein. Die regelmäßige Kooperation mit einem Humangenetiker und einem ärztlichen Psychotherapeuten muß gewährleistet sein.

3.5.3 Sachliche Voraussetzungen

Folgende Einrichtungen müssen ständig und ohne Zeitverzug verfügbar beziehungsweise einsatzbereit sein:

- Hormonlabor
- Ultraschalldiagnostik
- Operationsbereitschaft mit Anästhesie-Team
- Labor für Spermiendiagnostik und -präparation
- Labor für In-vitro-Fertilisation, In-vitro-Kultur und gegebenenfalls Mikroinjektion
- EDV-gestützte Datenerfassung

 

4. Durchführungsbedingungen

 

4.1 Gewinnung von Gameten und Transfer von Gameten und Embryonen

Für die Unfruchtbarkeitsbehandlung mit den genannten Methoden dürfen maximal drei Eizellen befruchtet und drei Embryonen einzeitig auf die Mutter übertragen werden ( §1 Abs.1 Nr.3 ESchG). An den zum Transfer vorgesehenen Embryonen dürfen keine Maßnahmen vorgenommen werden, die nicht unmittelbar dem Wohle des Kindes dienen. Höhergradige Mehrlinge (mehr als Zwillinge) sollten verhindert werden, da hierbei sowohl das Leben der Mutter gefährdet als auch die Morbidität und Mortalität der meist frühgeborenen Kinder deutlich erhöht ist. Daher sollen Schwangere mit höhergradigen Mehrlingen immer frühzeitig hospitalisiert werden. Das Risiko, besonders für höhergradige Mehrlinge, mit allen gesundheitlichen und sozialen Problemen für Kinder und Eltern, wiegt so schwer, daß ihm das alleinige Ziel des Schwangerschaftserfolges untergeordnet werden muß. Zur Senkung des Mehrlingsrisikos müssen folglich die wesentlichen Parameter wie Alter der Mutter und Indikation zur Therapie abgewogen werden. Die Drillingsrate nach In-vitro-Fertilisation liegt nach weltweiten Erhebungen der letzten fünf Jahre bei vier Prozent bis fünf Prozent und für die intrazytoplasmatische Spermatozoeninjektion bei sechs Prozent bis sieben Prozent aller Schwangerschaften. Hierbei handelt es sich meist um Patientinnen, die jünger als 35 Jahre alt sind. Es ist deshalb anzuraten, bei Patientinnen unter 35 Jahren nur zwei Eizellen zu befruchten und zwei Embryonen zu transferieren. Wenn von dem Paar der Transfer von drei Embryonen gewünscht wird, sollte dies nach entsprechender Aufklärung über das Drillingsrisiko und die genannten damit verbundenen Gefahren dokumentiert werden.Auch bei den übrigen verwandten Methoden dürfen ebenfalls maximal drei Pronukleusstadien oder Embryonen intratubar übertragen werden ( § 1 Abs. 1 Nr. 3 u. 4 ESchG).

4.2 Kryokonservierung

Kryokonservierung ist nur im Stadium der Vorkerne zulässig. Kryokonservierung von Embryonen ist nur in den im Embryonenschutzgesetz geregelten Ausnahmefällen zulässig, wenn die im Behandlungszyklus vorgesehene Übertragung nicht möglich ist ( § 9 Abs. 3 ESchG). Die weitere Kultivierung von Eizellen im Vorkernstadium darf nur zum Zwecke des Transfers und nur mit der Einwilligung beider Eltern vorgenommen werden. Es sind Vereinbarungen zu treffen, nach denen Eizellen im Vorkernstadium weder kryokonserviert noch weiter kultiviert werden dürfen, wenn dies von einem Elternteil verlangt wird oder wenn ein Elternteil verstorben ist. Die Kryokonservierung von ejakulierten, epididymalen und testikulären Spermatozoen beziehungsweise von Hodengewebe kann ohne Einschränkung durchgeführt werden.

4.3 Verfahrens- und Qualitätssicherung

4.3.1

Zum Zwecke der Verfahrens- und Qualitätssicherung richten die Ärztekammern gemeinsam ein Dokumentationszentrum ein (Deutsches IVF-Register = DIR). Jede Arbeitsgruppe hat eine EDV-gestützte Dokumentation entsprechend dem Fragenkatalog des Deutschen IVF-Registers zu erstellen.

4.3.2

Die Ärztekammer beauftragt das Dokumentationszentrum (DIR), jährlich einen Bericht über die Arbeit der zugelassenen IVF/ET-Zentren zu erstellen und zu veröffentlichen. Die erhobenen Daten sollen regelmäßig so ausgewertet werden, daß dem Arzt die individuelle Beurteilung seiner Tätigkeit ermöglicht wird.

4.3.3

Verdacht auf Verstöße gegen die Richtlinien, auch auffälliges Ausbleiben der Dokumentationen, sind der Ärztekammer zu melden.

4.4 Kommerzielle Nutzung

Es ist unzulässig, einen extrakorporal erzeugten oder einer Frau vor Abschluß einer Einnistung in die Gebärmutter entnommenen Embryo zu veräußern oder zu einem nicht seiner Erhaltung dienenden Zweck abzugeben, zu erwerben oder zu verwenden. Ebenso ist es unzulässig, die Entwicklung eines Embryos zu einem anderen Zwecke als zu der Herbeiführung einer Schwangerschaft zu bewirken ( § 2 ESchG).

4.5 Berufsrechtliche Folgen

Die Nichtbeachtung der unter Punkt 3.2 bis 4.4 genannten Voraussetzungen kann berufsrechtliche Sanktionen nach sich ziehen.

Zu 1: Die Befruchtung der instrumentell entnommenen Eizelle durch die Samenzelle erfolgt bei der In-vitroFertilisation in der Regel in einem Kulturgefäß (in vitro). Bei der intrazytoplasmatischen Spermatozoeninjektion (ICSI) wird eine männliche Keimzelle in die Eizelle injiziert. Nach erfolgter Befruchtung und Beobachtung von Zellteilungen erfolgt der Embryotransfer in die Gebärmutter (ET) oder in den Eileiter (EIFT). Da nicht in jedem Falle eine Einnistung gelingt, können unter bestimmten Bedingungen maximal drei Embryonen transferiert werden, um die Chancen für den Eintritt einer Schwangerschaft zu verbessern.

Zu 2: Der intratubare Gametentransfer, die In-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer, die intrazytoplasmatische Spermatozoeninjektion und die übrigen verwandten Methoden gründen sich auf eine umfangreiche naturwissenschaftliche Forschung sowie erfolgreiche klinische Anwendung beim Menschen. Sie sind so weit ausgereift, daß ihre Anwendung zur Behandlung bestimmter Formen der menschlichen Unfruchtbarkeit gerechtfertigt ist. Nach den heute vorliegenden Erfahrungen ist bei Frauen über 40 Jahre ohne klimakterische Umstellung (gemessen an der Erhöhung von Gonadotropinwerten) ein Ausschluß von der Therapie nicht gerechtfertigt. Allerdings ist die Zahl der Fehlgeburten bei Frauen über 40 Jahre nach zunächst erfolgreicher Behandlung eindeutig erhöht. Nach vier vergebens durchgeführten Embryo- und Gametentransfers nimmt die Wahrscheinlichkeit, eine Schwangerschaft zu erzielen - unabhängig vom Alter - deutlich ab.

Zu 3.2.1.3: Da bei einigen männlichen Fertilitätsstörungen auch mit der homologen Insemination gegebenenfalls eine Schwangerschaft erzielt werden kann, sollte diese in der Regel als das weniger eingreifende Verfahren zuvor angewandt werden. Bei schweren männlichen Fertilitätsstörungen (zum Beispiel bei ausgeprägter Oligoasthenoteratozoospermie, Globozoospermie oder immunologischer Infertilität) können durch intrazytoplasmatische Spermatozoeninjektion (ICSI) die Chancen eines Schwangerschaftseintrittes erhöht werden.

Bei nicht obstruktiver Azoospermie oder schwerer Oligozoospermie (< 5 Mill./ml) wird aufgrund von zur Zeit vorliegenden empirischen Daten empfohlen, vor Beginn der ICSI-Behandlung eine Chromosomenanalyse bei beiden Partnern durchzuführen. Die molekulargenetische Untersuchung Y q 11 (Azoospermiefaktor, AZF) kann bei Azoospermie (außer bei gesicherter obstruktiver Azoospermie) und hochgradiger Oligozoospermie angeboten werden. Bei kongenitalem beidseitigem Verschluß der ableitenden Samenwege (CBAVD = "congenital bilateral aplasie of the vasdeferens") muß eine Beratung des Paares durch einen Humangenetiker erfolgen. In diesem Fall sind eine detaillierte Mutationsanalyse im Gen für die Zystische Fibrose (CFTR-Gen) und gegebenenfalls ein Schweißtest sowie eine Ultraschalluntersuchung des Urogenitaltraktes notwendig. Von dem Ergebnis ist es abhängig, ob eine entsprechende molekulargenetische Untersuchung bei der Partnerin erforderlich ist.

Zu 3.2.3: Seine aktive Rolle bei der Entstehung der Schwangerschaft legt dem Arzt gegenüber dem Kind eine besondere Verantwortung auf. Für die Entscheidung des Arztes über die Behandlung einer Fertilitätsstörung durch Verfahren der assistierten Reproduktion oder verwandter Methoden ist daher nicht nur der - auf anderem Wege nicht erfüllbare - Kinderwunsch seiner Patientin maßgebend, sondern mit zumindest ebenso starker Gewichtung das künftige Wohl des erhofften Kindes.

Zu 4.2: Eizellen im Vorkernstadium - nach Eindringen der Samenzelle, aber vor der Kernverschmelzung - überstehen die Kryokonservierung und das Auftauen besser als nicht imprägnierte Eizellen. Erst während der nach dem Auftauen erfolgenden Kultivierung in vitro kommt es durch Kernverschmelzung zum Abschluß der Befruchtung. Durch Kryokonservierung von Eizellen im Vorkernstadium entfallen die mit der Kryokonservierung von Embryonen verbundenen ethischen Probleme, weil vor dem Abschluß des Befruchtungsvorganges noch kein neues personales Leben entstanden ist.

Zu 4.3: Die Qualitätssicherung in der assistierten Reproduktion macht die Erfassung der für die Beurteilung des therapeutischen Ergebnisses unabdingbaren Informationen notwendig. Zu diesem Zwecke errichten die Ärztekammern gemeinsam ein Dokumentationszentrum (DIR). Erhoben werden alle Daten, die - den Erfolg der Therapie beeinflussen können (zum Beispiel Alter der Partner, vorangegangene Schwangerschaften, vorangegangene Sterilitätstherapie), - die Wahl der Therapie bestimmen (zum Beispiel Spermiogramm, auffällige Befunde der Frau), - helfen, auffällige Befunde kausal zu interpretieren (zum Beispiel genetische Diagnosen), - den Verlauf der Stimulation dokumentieren (zum Beispiel Wahl des Stimulationsprotokolls, Wahl der verwendeten Medikamente, Menge der eingesetzten Hormonmedikation, Dauer der Stimulation), - den primären Erfolg dokumentieren (zum Beispiel Anzahl der Eizellen, Eizellqualität, Befruchtungsrate, Anzahl der transferierten Embryonen), - den Behandlungsausgang dokumentieren (zum Beispiel Schwangerschaftseintritt, Schwangerschaftsverlauf, Geburt, Fehlbildungen der geborenen Kinder).
Die Beurteilung dieser Kriterien ist nur auf der Grundlage einer prospektiven Datenerfassung möglich. Konkret bedeutet die Prospektivität der Datenerhebung, daß die ersten Angaben zum Behandlungszyklus innerhalb von acht Tagen nach Beginn der hormonellen Stimulation eingegeben werden müssen. Dies ist notwendig, um eine nachträgliche Selektion nach erfolgreichen und nicht erfolgreichen Behandlungszyklen und somit eine bewußte oder unbewußte Manipulation der Daten zu vermeiden. Durch die prospektive Erfassung der Daten wird eine Auswertung im Sinne der Qualitätssicherung ermöglicht, die nicht nur dem interessierten Arzt, sondern auch der interessierten Patientin den Behandlungserfolg sowie die Bedeutung eventuell beeinflussender Faktoren transparent macht.

 

Anhang

 

I. Vermeidung sozialer und rechtlicher Nachteile für ein durch IVF gezeugtes Kind

1. Im Rahmen der Anwendung der genannten Methoden ist sicherzustellen, daß dem betroffenen Ehepaar neben der ärztlich-somatischen Behandlung eine psychosomatische und psychotherapeutische Behandlung eröffnet wird. Dieses ist nicht zuletzt notwendig, um auch soziale und rechtliche Nachteile für ein künftiges Kind zu vermeiden. Gelangt der Arzt aufgrund seiner Gespräche mit dem Ehepartner und konsiliarischer Beratung mit psychotherapeutisch tätigen Fachkollegen oder Psychologen - insbesondere in Fällen, in denen ein Kinderwunsch geäußert wird, um bestehende Probleme in einer Partnerschaft zu überwinden - zu der Überzeugung, daß sich durch die Geburt eines Kindes diese Probleme der Partnerschaft nicht bewältigen lassen, so soll er keine der aufgeführten Behandlungsmethoden der Fortpflanzungsmedizin anwenden.

2. Die grundsätzliche Bindung der Anwendung der Methoden der assistierten Reproduktion an eine bestehende Ehe findet ihre Rechtfertigung in dem verfassungsrechtlich verankerten besonderen Schutz von Ehe und Familie. Die Verfassung stellt Ehe und Familie unter den besonderen Schutz des Staates (Art. 6 Abs.1 GG). Sie geht dabei davon aus daß eine Familie auf der Basis einer Ehe gegründet wird und dadurch ihren rechtlichen und sittlichen Zusammenhalt findet. An diese Wertentscheidung der Verfassung ist auch der Arzt gebunden, der durch die Methoden der assistierten Reproduktion zur Bildung einer über die Partnerschaft zweier Menschen hinausgehenden Familie beitragen soll.

3. Bei der Zeugung durch Methoden der assistierten Reproduktion im homologen System (Anwendung bei bestehender Ehe) bestehen hinsichtlich des Verwandtschaftsverhältnisses des Kindes zu seinen Eltern keine Unterschiede gegenüber einer natürlichen Zeugung. Bei bestehender Ehe ist der Rechtsstatus des durch Methoden der assistierten Reproduktion gezeugten Kindes daher eindeutig bestimmt. Daraus rechtfertigt sich die grundsätzliche Bindung der Methoden der assistierten Reproduktion an eine bestehende Ehe und die Anwendung im homologen System.

Nach neuerem Verfassungsrechtsverständnis ist davon auszugehen, daß die das bisherige Recht prägende Unterscheidung zwischen ehelicher und nichtehelicher Abstammung und der dem nichtehelichen Kind anhaftende Sonderstatus nicht mehr als mit Art. 6 Abs. 5 GG vereinbar anzusehen ist (BVerfGE 84, 168 ff. und 92, 158 ff.). Auch Väter nichtehelicher Kinder sind Träger des Elternrechtes aus Art. 6 Abs. 2 GG. Entsprechend diesen verfassungsrechtlichen Vorgaben wurde das Kindschaftsrecht durch das Kindschaftsrechtsreformgesetz, das am 1. Juli 1998 in Kraft getreten ist, novelliert. Durch dieses Gesetz sollen rechtliche Unterschiede zwischen ehelichen und nichtehelichen Kindern, die in Teilbereichen noch bestehen, soweit wie möglich abgebaut werden. Es soll die Ehelichkeit beziehungsweise die Nichtehelichkeit eines Kindes künftig kein der Person anhaftendes Statusmerkmal mehr sein. Allerdings führt die Änderung des Kindschaftsrechtsreformgesetzes nicht zu einer vollständigen abstammungsrechtlichen Gleichbehandlung ehelicher und nichtehelicher Kinder.

Das Fehlen dieser abstammungsrechtlichen Gleichstellung sowie die Tatsache, daß das Anfechtungsrecht des “Vaters” bei der Anwendung der assistierten Reproduktion gesetzlich nicht ausgeschlossen wurde, läßes trotz der gesetzlichen Neuregelung des Kindschaftsrechtes gerechtfertigt erscheinen, vor der Anwendung der Methoden der assistierten Reproduktion außerhalb einer bestehenden Ehe ein beratendes Votum der Kommission für assistierte Reproduktion einzuholen. Dabei sollte in jedem Fall sichergestellt werden, daß ein Vaterschaftsanerkenntnis abgegeben wird. Im Hinblick auf das Kindeswohl verbietet es sich, einer alleinstehenden Frau oder gleichgeschlechtlichen Paaren einen Kinderwunsch zu erfüllen. Im übrigen besteht in den genannten Fällen gegenüber dem Arzt kein Anspruch auf Anwendung der Methoden der assistierten Reproduktion, da es nach wie vor kein positives Recht auf “nichteheliche Fortpflanzung” gibt.

4. Darüber hinaus wirft die Durchführung von Methoden der assistierten Reproduktion mit Spendersamen Dritter ebenso wie die artifizielle heterologe Insemination besondere Probleme auf, wenn diese Methoden im heterologen System zur Anwendung gelangen. Diese Probleme bestehen in dem Auseinanderfallen der sozialen und genetischen Vaterschaft. Der Gesetzgeber hat im Rahmen der Novellierung des Kindschaftsrechtsreformgesetzes zwar die Frage diskutiert (vgl. Bundestags-Drs. 13/4899, S. 146, S. 166 sowie Bundesrats-Drs. 710/1/97), ob durch einen Ausschluß des Anfechtungsrechtes dieses Problem gelöst werden könne, eine gesetzliche Regelung jedoch nicht getroffen, da die Gesamtproblematik der heterologen Insemination nach Auffassung des Gesetzgebers nicht einer isolierten Teilregelung zugeführt werden sollte, sondern in einem gesonderten Gesetz insgesamt zu regeln sei.

Nach der Gesetzesänderung besteht daher nach wie vor die Möglichkeit, daß die Vaterschaft sowohl von dem sozialen Vater des Kindes als auch von dem Kind selbst angefochten werden kann, wenn auch nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH - NJW 95, S. 2028) die Anfechtung eines Partners, der seine Zustimmung zur Anwendung der assistierten Reproduktion im heterologen System gegeben hat, nicht zwingend zu einem Verlust des Unterhaltsanspruches des Kindes führen muß.

Das Anfechtungsrecht des Kindes dient der Sicherung des Rechtsanspruches des Kindes auf Kenntnis seiner genetischen Herkunft. Aber auch wenn die Ehelichkeit beziehungsweise die Vaterschaft nicht angefochten wird, hat das durch heterologe Insemination gezeugte Kind einen Anspruch auf Bekanntgabe seines biologischen Vaters, da die biologische Vaterschaft, zum Beispiel im Eingehen einer Ehe, im Hinblick auf seine Gesundheit und die seiner Nachkommenschaft von wesentlicher Bedeutung ist. Der Arzt kann dem Samenspender daher keine Anonymität zusichern, zumal nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfGEntscheidung vom 31. 1. 1989 - 1 BvL 17/87) das allgemeine Persönlichkeitsrecht auch das Recht auf Kenntnis der eigenen Abstammung umfaßt. Der Arzt muß den Samenspender vielmehr darauf hinweisen, daß er gegenüber dem Kind zur Nennung des Spendernamens verpflichtet ist und sich insoweit auch nicht auf die ärztliche Schweigepflicht berufen kann.

Dies alles macht es erforderlich, die Anwendung der Methode der assistierten Reproduktion im heterologen System erst dann durchzuführen, wenn ein zustimmendes Votum der zuständigen Kommission der Ärztekammer eingeholt worden ist, und zwar unabhängig davon, ob diese Methode bei Ehepartnern oder bei auf Dauer angelegten Partnerschaften zur Anwendung gelangt.

In der Regel kann ein zustimmendes Votum nur abgegeben werden, wenn - eine der Methoden der assistierten Reproduktion im homologen System wegen Unfruchtbarkeit des Mannes nicht möglich ist,

    die Verwendung eines Mischspermas ausgeschlossen ist, da durch sie die spätere Identifikation des biologischen Vaters erschwert würde,
    der Samenspender sich mit der Bekanntgabe seines Namens an das Kind durch den Arzt für den Fall ausdrücklich einverstanden erklärt, daß ein entsprechendes

Auskunftsersuchen an den Arzt gestellt wird, die Eheleute/Partner und der Samenspender über die Möglichkeit der Anfechtung der Ehelichkeit/Vaterschaft und die sich daraus ergebenden Rechtsfolgen und das hiervon bestehende Recht des Kindes auf Namensnennung des Samenspenders aufgeklärt worden sind und diese Aufklärung ausreichend dokumentiert worden ist, bei nicht verheirateten Paaren zuverlässig festgestellt werden kann, daß diese in einer auf Dauer angelegten Partnerschaft leben.

5. Durch das zum 1. Januar 1991 in Kraft getretene Embryonenschutzgesetz sind sowohl die Eizellenspende als auch die Ersatzmutterschaft gesetzlich verboten worden. Der Gesetzgeber wollte durch diese Verbotsvorschrift verhindern, daß es zu einer sogenannten gespaltenen Mutterschaft kommt und damit die austragende und die genetische Mutter nicht mehr identisch sind. Dem liegt die Erkenntnis zugrunde, daß das Kind in seiner gesamten körperlichen und seelischen Entwicklung sowohl durch die von der genetischen Mutter stammenden Erbanlagen wie auch durch die enge während der Schwangerschaft bestehende Beziehung zwischen ihm und der austragenden Mutter entscheidend geprägt wird. Eine gespaltene Mutterschaft läßbesondere Schwierigkeiten bei der Selbstfindung des Kindes und negative Auswirkungen auf seine seelische Entwicklung befürchten. Dieses Ziel soll durch ein Verbot der Verwendung fremder Eizellen bei der Herbeiführung einer Schwangerschaft sowie durch das Verbot einer Ersatzmutterschaft erreicht werden.

 

II. Ständige Kommission bei den Ärztekammern

Von den Landesärztekammern sind Ständige Kommissionen zu bilden, welche die Einhaltung der Zulassungs- und Durchführungsbedingungen prüfen. Ihnen sollen Ärzte und Juristen mit Sachkompetenz in medizinischen und rechtlichen Fragen der Methoden der assistierten Reproduktion angehören. Die Kommission kann sich in speziellen Fragen durch Vertreter anderer Gebiete ergänzen. Betroffene in eigener Sache sind ausgeschlossen. Um eine möglichst einheitliche Anwendung dieser Richtlinien zu erreichen, sollten von mehreren Ärztekammern gemeinsam getragene Kommissionen gebildet und/oder bei der Bundesärztekammer eine Kommission zur Beurteilung grundsätzlicher Auslegungsfragen gebildet werden.

Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1998; 95: A-3166-3171 [Heft 49]


Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen

 

... über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (”Richtlinien über künstliche Befruchtung”) in der Fassung vom 14. August 1990 (veröffentlicht im Bundesarbeitsblatt Nr.12 vom 30. November 1990), zuletzt geändert am 26. Februar 2002 (veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 92 am 22. Mai 2002).    

 

Inkrafttreten: 1. Juli 2002

Die vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 27a Abs. 4 i.V.m.§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 10 und i. V. m. § 135 Abs. 1 des 5. Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) beschlossenen Richtlinien bestimmen die medizinischenEinzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der den gesetzlichen Erfordernissen des § 27a Abs. 1 SGB V entsprechenden ärztlichen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft durch künstliche Befruchtung. Diese Richtlinien befassen sich ausschließlich mit den Voraussetzungen, die von Seiten des Arztes und des Paares erbracht sein müssen, um gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen einen Leistungsanspruch zu haben.


Leistungsvoraussetzungen

 

wichtige Punkte:

1.    Das Paar muß verheiratet sein (Leistung: Insemination, GIFT, IVF und ICSI)
2.    Nur Eizellen und Spermien des Paares dürfen verwendet werden
3.    Nach Sterilisation besteht kein Anspruch auf eine Kassenleistung
4.    Nach Geburt besteht erneuter Anspruch
5.    Die Kassen sind nur zur Übernahme der Kosten verpflichtet, die durch ihren Versicherten entstehen
6.    Die Kassen sind zur Kostenübernahme nur verpflichtet, wenn beide Partner gesetzlich versichert sind
7.    Kryokonservierung ist keine Kassenleistung
8.    Beide Partner müssen HIV-negativ sein und die Frau ausreichenden Rötelnschutz haben
9.    Eine Beratung durch einen Arzt, der die Behandlung nicht durchführt (z. B. der “Hausgynäkologe”) muß durchgeführt und bescheinigt werden.
10.  Die Behandlung darf nur auf Überweisung erfolgen
11.  Höchstgrenzen für die einzelnen Behandlungen sind wie folgt festgelegt:
       -    bei der Insemination im Spontanzyklus bis zu achtmal, (auch nach Clomifen)
       -    bei der Insemination nach hormoneller Stimulation bis zu dreimal,
       -    bei der In-vitro-Fertilisation bis zu viermal,
       -    beim intratubaren Gameten-Transfer bis zu zweimal
       -    bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion bis zu viermal
       -    GIFT und IVF sowie IVF und ICSI dürfen nur alternativ durchgeführt werden
12. Tritt bei IVF oder ICSI bei zwei vollständig durchgeführten Versuchen keine Befruchtung ein, wird die Kostenübernahme aufgrund mangelnder Erfolgsaussichten abgelehnt.
13.   Kostenübernahme erfolgt nur, wenn die Frau das 40. Lebensjahr noch nicht abgeschlossen hat

 

Methoden

 

•    Auflistung der Methoden, welche Gegenstand dieser Richtlinien sind. Die alleinige hormonelle Stimulation gehört nicht dazu.

 

Medizinische Indikation

 

Wichtige Punkte:

•   Für die IVF wird darauf hingewiesen, daß eine immunologische Sterilität und andrologische Subfertilität nur dann durch IVF behandelbar sind, wenn mit Inseminationen eine Aussicht auf Erfolg besteht, oder die Inseminationen erfolglos blieben.
•    Bei tubarer Sterilität wird darauf hingewiesen, daß die IVF nur dann angezeigt ist, wenn die Störung mit mikrochirurgischen Methoden nicht behoben werden kann

•   Exakte Angaben, der Spermiogrammparameter, welche erfüllt sein müssen, um die Kosten einer ICSI von der Kasse erstattet zu bekommen: hier klicken Umfang der Maßnahmen
•    Aufführung der Maßnahmen, die abrechenbarer Bestandteil der verschiedenen Behandlungsmethoden ist.

 

Beratung des Ehepaares und Überweisung zur Durchführung der Maßnahmen

 

•   Angaben dazu, wer die Beratung zur IVF-Behandlung durchführen darf und unter welchen Voraussetzungen (Überweisung etc.) und Inhalt der Beratung.Die Beratung muß speziell bescheinigt werden (siehe auch unter Leistungsvoraussetzungen).

 

Berechtigte Ärzte

 

•   Warum der Hinweis darauf in diesem Kapitel erfolgt, ist nicht erkennbar,jedoch wird darauf hingewiesen, daß vor Durchführung einer ICSI eine genetische Beratung ggf. Untersuchung zu erfolgen hat. Das Paar kann eine solche Untersuchung/Beratung ablehnen, dies muß dann jedoch dokumentiert werden.
•    IVF, ICSI, GIFT und Inseminationen bei mehr als 2 Follikeln dürfen nur von Frauenärzten mit einer entsprechenden Zusatzausbildung durchgeführt werden
•    Inseminationen mit bis zu 2 Follikeln und Hormonbehandlungen dürfen nur von Frauenärzten vorgenommen werden.
•  Eine medizinische Beratung zur IVF/ICSI nach Ziffer 14 darf nur von Frauenärzten durchgeführt werden oder von Ärzten, die Kenntnisse in der Reproduktionsmedizin nachweisen können (Urologen, Andrologen, Dermatologen)
•    Bei IVF und ICSI soll die Stimulation der Follikel durch den Arzt erfolgen, der auch die Eizellentnahme durchführt.

 

Empfehlungen zur Qualitätssicherung

 

•    Ausführliche Darstellung der Voraussetzungen, die personell und medizinisch erfüllt werden müssen, um zur künstlichen Befruchtung zugelassen zu werden

Leistungsvoraussetzungen


1. Ärztliche Maßnahmen nach diesen Richtlinien sind nur durchzuführen, wenn die Maßnahmen zur Herstellung der Empfängnisfähigkeit nach § 27 SGB V (zum Beispiel Fertilisierungsoperation, alleinige hormonelle Stimulation), die nicht Gegenstand dieser Richtlinien sind, keine hinreichende Aussicht auf Erfolg bieten, nicht durchführbar oder nicht zumutbar sind.

2. Leistungen zur künstlichen Befruchtung nach diesen Richtlinien werden nur gewährt, wenn sie im homologen System durchgeführt werden, wenn also die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind. Es dürfen ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden. Nach Geburt eines Kindes besteht - sofern die sonstigen Voraussetzungen nach diesen Richtlinien gegeben sind - erneut ein Anspruch auf Herbeiführung einer Schwangerschaft durch künstliche Befruchtung.
Nach einer Sterilisation besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Leistungen zur künstlichen Befruchtung. Ausnahmen bedürfen der Genehmigung durch die Krankenkasse.

3. Die Krankenkasse ist nur für diejenigen Leistungen zuständig, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden. Hierzu gehören im Rahmen der Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gegebenenfalls erforderliche Leistungen beim Ehegatten des Versicherten nicht, wenn dieser nicht bei derselben Krankenkasse versichert ist. Für die Maßnahmen im Zusammenhang mit der (ggf.) Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung, gegebenenfalls einschließlich derKapazitation des männlichen Samens sowie für den HlV-Test beim Ehemann ist die Krankenkasse des Ehemannes leistungspflichtig. Für die Beratung des Ehepaares nach Nr. 14 sowie für die extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen ist die Krankenkasse der Ehefrau zuständig, sofern beide Ehegatten gesetzlich krankenversichert sind. Für die Beratung des Ehepaares nach Nr. 16 und die ggf. in diesem Zusammenhang erfolgende humangenetische Beratung ist die Krankenkasse des Ehemannes zuständig, sofern beide Ehegatten gesetzlich krankenversichert sind.

4. Die Maßnahmen nach diesen Richtlinien umfassen solche Leistungen nicht, die über die künstliche Befruchtung hinausgehen - wie etwa die Kryokonservierung von Samenzellen, imprägnierten Eizellen oder noch nicht transferierten Embryonen.

5. Diese Richtlinien gelten ausschließlich für ambulant durchgeführte ärztliche Maßnahmen durch zugelassene Ärzte, ermächtigte Ärzte oder ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen, denen die zuständige Behörde gemäß § 121 a SGB V eine Genehmigung zur Durchführung der betreffenden Maßnahmen erteilt hat. Die ärztlichen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung sollen - soweit möglich - ambulant durchgeführt werden. Soweit ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung im Rahmen von Krankenhausbehandlung durchgeführt werden, gelten die Bestimmungen gemäß § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 6 SGB V.

6. Voraussetzung für die Durchführung von Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nach diesen Richtlinien ist, daß beide Ehegatten zum Zeitpunkt der Durchführung der Maßnahmen HlV-negativ sind und daß bei der Frau ein ausreichender Schutz gegen die Rötelninfektion besteht.

7. Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nach den Nrn. 10.2, 10.3, 10.4 und 10.5 dürfen nur durchgeführt werden, wenn die Ehegatten zuvor von einem Arzt, der die Maßnahmen nicht selbst durchführt, über die medizinischen, psychischen und sozialen Aspekte der künstlichen Befruchtung beraten worden sind (Nr. 14) und sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen worden sind, die zur Durchführung dieser Maßnahmen berechtigt sind (Nr. 17). Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung können insofern nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden.

8. Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung dürfen nur durchgeführt werden, wenn hinreichende Aussicht besteht, daß durch die gewählte Behandlungsmethode eine Schwangerschaft herbeigeführt wird. Eine hinreichende Erfolgsaussicht besteht für die jeweiligen Behandlungsmaßnahmen in der Regel dann nicht, wenn sie

- bei der Insemination im Spontanzyklus (Nr. 10.1) bis zu achtmal,
- bei der Insemination nach hormoneller Stimulation (Nr. 10.2) bis zu sechsmal,
- bei der In-vitro-Fertilisation (Nr. 10.3) bis zu viermal,
- beim intratubaren Gameten-Transfer (Nr. 10.4) bis zu zweimal
- bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion (Nr. 10.5) bis zu viermal

vollständig durchgeführt wurden, ohne daß eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist. Darüber hinausgehende Behandlungsversuche bedürfen der Genehmigung durch die Krankenkasse.
Sofern eine Indikation sowohl nach Nr. 11.3 für Maßnahmen zur In-vitro-Fertilisation als auch nach Nr. 11.4 für Maßnahmen zum intratubaren Gameten-Transfer vorliegt, so dürfen die betreffenden Maßnahmen grundsätzlich nur alternativ, das heißentweder die Maßnahmen zur In-vitro-Fertilisation oder die Maßnahmen zum intratubaren Gameten-Transfer, durchgeführt werden.
In-vitro-Fertilisation und Intracytoplasmatische Spermieninjektion dürfen aufgrund der differenzierten Indikationsstellung ebenso nur alternativ angewandt werden. Medizinisch begründete Ausnahmen bedürfen der Genehmigung durch die Krankenkasse.
Bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion nach Nr. 10.5 gilt die Maßnahme dann als vollständig durchgeführt, wenn die Spermieninjektion in die Eizelle(n) erfolgt ist.
Bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion besteht - abweichend von der zuvor genannten Zahl - eine hinreichende Erfolgsaussicht bereits nach zweimaliger vollständiger Durchführung der Maßnahmen dann nicht, wenn in beiden Fälleneine Befruchtung nicht eingetreten ist.
Bei der In-vitro-Fertilisation nach Nr. 10.3 gelten die Maßnahmen als vollständig durchgeführt, wenn die Eizellkultur angesetzt worden ist. Bei der In-vitro-Fertilisation besteht im übrigen - abweichend von der zuvor genannten Zahl - eine hinreichende Erfolgsaussicht bereits nach zweimaliger vollständiger Durchführung der Maßnahmen dann nicht, wenn in beiden Fällen eine Befruchtung nicht eingetreten ist und sich bei der Analyse der hierfür maßgeblichen Ursachen erkennen läßt, daß eine In-vitro-Fertilisation nicht möglich ist.

9. Da das Alter der Frau im Rahmen der Sterilitätsbehandlung einen limitierenden Faktor darstellt, sollen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung bei Frauen, die das 40. Lebensjahr vollendet haben, nicht durchgeführt werden. Ausnahmen sind nur bei Frauen zulässig, die das 45. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und sofern die Krankenkasse nach gutachterlicher Beurteilung der Erfolgsaussichten eine Genehmigung erteilt hat.

 

Methoden

 

10. Ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a SGB V kommen im Rahmen folgender Verfahren zum Einsatz:

10.1   intrazervikale, intrauterine oder intratubare Insemination im Spontanzyklus, gegebenenfalls nach Ovulationstiming - ohne Polyovulation (drei oder mehr Follikel)

10.2    intrazervikale, intrauterine oder intratubare Insemination nach hormoneller Stimulation zur Polyovulation (drei oder mehr Follikel),

10.3 In-vitro-Fertilisation (IVF) mit Embryo-Transfer (ET), gegebenenfalls als Zygoten-Transfer oder als intratubarer Embryo-Transfer (EIFT = Embryo-lntrafallopian-Transfer)

10.4    intratubarer Gameten-Transfer (GIFT).

10.5    Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI).

 

Medizinische Indikationen

 

11. Als medizinische Indikationen zur Durchfuhrung von ärztlichen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gelten:

11.1 Für die Insemination nach Nr. 10. 1:

•    somatische Ursachen (zum Beispiel Impotentia coeundi, retrograde Ejakulation, Hypospadie, Zustand nach Konisation, Dyspareunie),
•    gestörte Spermatozoen-Mukus-lnteraktion,
•    Subfertilitat des Mannes,
•    immunologisch bedingte Sterilität.

11.2 Für die Insemination nach Nr. 10.2:

•    Subfertilität des Mannes,
•    immunologisch bedingte Sterilität.

Homologe Inseminationen nach Nr. 10.2 sollen - von medizinisch begründeten Ausnahmefällen (zum Beispiel bestimmte Formen der Subfertilität des Mannes) abgesehen - wegen des Risikos hochgradiger Mehrlingsschwangerschaften nur durchgeführt werden, wenn nicht mehr als drei Follikel gereift sind.

11.3 Für die In-vitro-Fertilisation (IVF) mit - gegebenenfalls intratubarem -Embryo-Transfer (ET beziehungsweise EIFT):

•    Zustand nach Tubenamputation,
•    anders (auch mikrochirurgisch) nicht behandelbarer Tubenverschluß,
•    anders nicht behandelbarer tubarer Funktionsverlust, auch bei Endometriose,
•  idiopathische (unerklärbare) Sterilität, sofern - einschließlich einer psychologischen Exploration - alle diagnostischen und sonstigen therapeutischen Möglichkeiten der Sterilitätsbehandlung ausgeschöpft sind,
•    Subfertilität des Mannes, sofern Behandlungsversuche nach Nr. 10.2 keinen Erfolg versprechen oder erfolglos geblieben sind,
•    immunologisch bedingte Sterilität, sofern Behandlungsversuche nach Nr. 10.2 keinen Erfolg versprechen oder erfolglos geblieben sind.

11.4 Für den intratubaren Gameten-Transfer (GIFT):

•    anders nicht behandelbarer tubarer Funktionsverlust, auch bei Endometriose,
•  idiopathische (unerklärbare) Sterilität, sofern - einschließlich einer psychologischen Exploration - alle diagnostischen und sonstigen therapeutischen Möglichkeiten der Sterilitätsbehandlung ausgeschöpft sind,
•    Subfertilitat des Mannes, sofern Behandlungsversuche nach Nr. 10.2 keinen Erfolg versprechen oder erfolglos geblieben sind.

11.5 Für die Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) mit - gegebenen-falls intratubarem Embryo-Transfer (ET bzw. EIFT):

•    männliche Fertilitätsstörung, nachgewiesen durch zwei aktuelle Spermiogramme im Abstand von mindestens 12 Wochen, welche unabhängig von der Gewinnung des Spermas folgende Grenzwerte - nach genau einer Form der Aufbereitung (nativ oder swim-up-Test) - unterschreiten:

Merkmal
                                                          Nativ      swim-up
Konzentration (Mio/ml)                      < 10          < 5
Gesamtmotilität (%)                          < 30          < 50
Progressivmotilität (WHO A in %)      < 25          < 40
Normalformen(%)                              < 20    < 20

•    Sind nicht alle Kriterien gleichzeitig erfüllt, so ist das entscheidende Kriterium die Progressivmotilität.Sofern diese unter 15 % im Nativsperma oder unter 30 % im swim-up-Test liegt, so liegt eine Indikation für die Intracytoplasmatische Spermien-injektion vor. Die Beurteilung des Spermas hat nach den gültigen WHO-Vorgaben zu erfolgen.

 

Umfang der Maßnahmen

 

12. Im einzelnen kommen im Zusammenhang mit der Durchführung der Maßnahmen nach den Nrn. 10.1 bis 10.5 - je nach gewählter Methode - folgende Leistungen in Betracht:

12.1 Untersuchung auf HlV-Antikörper bei beiden Ehegatten sowie auf HbsAg bei der Frau,

12.2 Maßnahmen im Zusammenhang mit der Untersuchung und der Aufbereitung - gegebenenfalls einschließlich der Kapazitation - des männlichen Samens,

12.3 Durchführung der hormonellen Stimulationsbehandlung (nur bei Maßnahmen nach den Nrn. 10.2, 10.3, 10.4 und 10.5),

12.4 Laboratoriumsmedizinische Bestimmungen von luteinisierendem Hormon, Östradiol und Progesteron,

12.5 Sonographische Untersuchungen,

12.6 Ultraschallgezielte oder laparoskopische Eizellentnahme (nur bei Maßnahmen nach den Nrn. 10.3, 10.4 und 10.5),

12.7 Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen, einschließlich der mikroskopischen Beurteilung der Reifestadien der Eizellen (bei Maßnahmen nach Nr. 10.4) oder der Eizellkultur (bei Maßnahmen nach Nr. 10.3 und 10.5),

12.8 Insemination (bei Maßnahmen nach den Nrn. 10.1 und 10.2), Embryo-Transfer (bei Maßnahmen nach den Nrn. 10.3 und 10.5) und intratubarer Gameten-Transfer (bei Maßnahmen nach Nr. 10.4),

12.9 Beratung nach den Nrn. 13-16.

 

Beratung des Ehepaares und Überweisung zur Durchführung der Maßnahmen

 

13. Die Beratung des Ehepaares soll - bei Vorliegen der übrigen leistungsrechtlichen Voraussetzungen - erst durchgeführt werden, wenn zuvor unter Einsatz geeigneter diagnostischer und gegebenenfalls therapeutischer Maßnahmen das Vorliegen einer der in Nr. 11 genannten medizinischen Indikationen gesichert worden ist. Sofern der die Indikation stellende Arzt nicht mit dem beratenden Arzt identisch ist, soll die Beratung nach Nr. 7 nur aufgrund einer entsprechenden Überweisung des die Indikation stellenden Arztes in Anspruch genommen werden.

14. Die Beratung nach Nr. 7 soll sich gezielt auf die individuellen medizinischen, psychischen und sozialen Aspekte der künstlichen Befruchtung beziehen. Dabei sollen nicht nur die gesundheitlichen Risiken und die Erfolgsquoten der Behandlungsverfahren angesprochen, sondern auch die körperlichen und seelischen Belastungen insbesondere für die Frau sowie mögliche Alternativen zum eigenen Kind (zum Beispiel Adoption) eingehend erörtert werden.

15. Über die erfolgte Beratung ist eine Bescheinigung auszustellen, die zusammen mit der Überweisung dem Arzt vorgelegt werden soll, der die Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung durchführt.

 

Berechtigte Ärzte

 

16. Vor der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion hat der durchführende Arzt das Ehepaar über die speziellen, auch genetischen Risiken und mögliche Fehlbildungen des Kindes aufzuklären. Hierbei hat der Arzt das Paar auch über den Anspruch auf humangenetische Beratung und ggf. Untersuchung vor der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion zu informieren und die Eltern auf ihre Verantwortung für die ihnen überlassene Entscheidung zur Anwendung dieser Methode und damit für das erhebliche Risiko von Fehlbildungen bei den Kindern hinzuweisen.
Diese Beratung ist insbesondere bei entsprechenden Befundkonstellationen (z.B. Familienanamnese mit Hinweisen auf genetische Fehlbildungen, beidseitiger kongenitaler Verschluß der Samenleiter beim Mann) dem Ehepaar besonders zu empfehlen. Das Gespräch ist in geeigneter Weise zu dokumentieren. Lehnt das Paar eine humangenetische Beratung ab, ist dies ebenfalls zu dokumentieren.

17. Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nach diesen Richtlinien dürfen nur solche zugelassenen Ärzte, ermächtigten Ärzte oder ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen erbringen, denen die zuständige Behörde gemäß § 121 a SGB V eine Genehmigung zur Durchführung dieser Maßnahmen erteilt hat. Dies gilt bei Inseminationen nur dann, wenn sie nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden, bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwanger-schaften mit 3 oder mehr Embryonen besteht.

18. Homologe Inseminationen ohne vorangegangene Stimulationsbehandlung (Nr. 10.1) dürfen nur von solchen Ärzten durchgeführt werden, die zur Führung der Gebietsbezeichnung “Frauenarzt” berechtigt sind.

19. Regelungen in ärztlichen Berufsordnungen zur Durchführung von Maßnahmen der künstlichen Befruchtung bleiben unberührt.

20. Beratungen nach Nr. 14 dürfen nur von Ärzten, die zum Führen der Gebietsbezeichnung “Frauenarzt” berechtigt sind, sowie von solchen anderen Ärzten durchgeführt werden, die über spezielle Kenntnisse auf dem Gebiet der Reproduktionsmedizin verfügen (z. B. Fachärzte für Urologie oder Fachärzte für Dermatologie). Voraussetzung für die Durchführung von Beratungen nach Nr. 14 ist ferner der Nachweis der Berechtigung zur Teilnahme an der psychosomatischen Grundversorgung.

21. Bei Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nach dieser Richtlinie, welche eine Stimulationsbehandlung der Frau zur Gewinnung von Eizellen beinhalten, soll diese Stimulationsbehandlung durch den Arzt vorgenommen werden, welcher die Maßnahme selbst durchführt.

 

Empfehlungen zur Qualitätssicherung

 

22. Es werden auf der Grundlage des § 135 Abs. 1 Nrn. 2 und 3 folgende Empfehlungen zur Qualitätssicherung und zu den erforderlichen Aufzeichnungen über die Durchführung von Maßnahmen der künstlichen Befruchtung abgegeben:

22.1 Leistungen der künstlichen Befruchtung können in der vertragsärztlichen Versorgung nur dann ausgeführt und abgerechnet werden, wenn zuvor bestimmte Anforderungen an die Qualität erfüllt und nachgewiesen werden.

Hierzu gehören:

•    Der Leiter der Praxis oder Einrichtung muß Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe sein und über die fakultative Weiterbildung “gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin” verfügen.
•    In der Praxis oder Einrichtung müssen die folgenden Kenntnisse und Erfahrungen vorhanden sein:
o    Endokrinologie der Reproduktion
o    Gynäkologische Sonographie
o    Operative Gynäkologie
o    Reproduktionsbiologie mit dem Schwerpunkt der In-vitro-Kultur
o    Andrologie
•    Von diesen fünf Bereichen können jeweils nur zwei gleichzeitig von einem Arzt oder Wissenschaftler der Praxis oder Einrichtung verantwortlich geführt werden.

 

Grundsätzlich müssen andrologisch qualifizierte Ärzte (Urologen, Dermatologen, Internisten mit Schwerpunkt Endokrinologie) in Diagnostik und Therapie im Rahmen der assistierten Reproduktion integriert sein. Die regelmäßige Kooperation mit einem Humangenetiker und einem ärztlichen Psychotherapeuten muß gewährleistet sein.


•    Die Praxis oder die Einrichtung muß über die zur Durchführung der künstlichen Befruchtung erforderlichen diagnostischen und thera-peutischen Möglichkeiten verfügen. Es ist die notwendige apparativ-technische Ausstattung insbesondere zur Ultraschalldiagnostik, zur Hormondiagnostik, zur Spermadiagnostik und -aufbereitung, zur Gewinnung der Eizellen, zur In-vitro-Kultivierung der Eizellen, zum Embryonentransfer und zum intratubaren Gametentransfer sowie die erforderliche personelle und räumliche Ausstattung vorzuhalten.
•    Die Praxis oder Einrichtung muß über eine Genehmigung zur Durchführung von Maßnahmen der künstlichen Befruchtung durch eine zuständige Stelle nach § 121a SGB V verfügen.

Ergänzende Anforderungen zur Genehmigung der Durchführung von Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung legen die Partner der Bundesmanteltarifverträge gemäß § 135 Abs. 2 SGB V auf der Grundlage von Empfehlungen fest.

22.2 Praxen oder Einrichtungen, welche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung durchführen, sind verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden vergleichenden Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu erhalten und zu verbessern. Die erforderlichen ärztlichen Aufzeichnungen müssen insbesondere Angaben, welche den Erfolg der Therapie beeinflussen können und die Wahl des Verfahrens der künstlichen Befruchtung begründen sowie zum Verlauf der Stimulation und zum Ergebnis der Therapie beinhalten.

Das Nähere zur Durchführung der Maßnahmen sowie die spezifischen Anforderungen an die ärztlichen Dokumentation legt der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien gemäß § 136a SGB V fest.

22.3 Übergangsregelung:

Bis zum Inkrafttreten der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 136a Nr. 1 i. V. m. § 135a Abs. 2 SGB V bzw. von Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V sind die Ärzte als Voraussetzung zur Erbringung der entsprechenden Leistungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) verpflichtet, an den bestehenden berufsrechtlichen Maßnahmen der Ärztekammern zur Qualitätssicherung gemäß Nr. 4.3 der “Richtlinien zur Durchführung der assistierten Reproduktion” der Bundesärztekammer von 1998 teilzu-nehmen. Die Teilnahme ist in jährlichen Abständen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen.

 

Inkrafttreten

 

23. Die Richtlinien treten am 1. Oktober 1990 in Kraft und gelten für alle Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung, die nach dem 1. Oktober 1990 eingeleitet werden, wobei für die Verfahren nach den Nrn. 10.2 bis 10.4 die Beratung nach Nr. 14 als Beginn der Maßnahmen anzusehen ist.


Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)

 

Die maßgeblichen Kapitel des SGB V zum Thema “künstliche Befruchtung” sind hier aufgeführt.

 

SGB V § 27a Künstliche Befruchtung

 

(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn
1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,
2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, daß durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
3. die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
4. ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
5. sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist.

(2) Absatz 1 gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. Bei anderen Inseminationen ist Absatz 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz und Nr. 5 nicht anzuwenden.

(3) Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.

(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach Absatz 1.

 

§ 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung

 

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.

(2) Die Verträge regeln insbesondere
1. die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der
a) Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b) Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,
2. die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,
3. Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,
4. die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,
5. den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,
6. das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.
Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.

(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.

(5) Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.

(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.

 

§ 121a Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen

 

(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ( § 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
1. Vertragsärzte,
2. ermächtigte Ärzte,
3. ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder
4. zugelassene Krankenhäuser, denen die zuständige Behörde eine Genehmigung nach Absatz 2 zur Durchführung dieser Maßnahmen erteilt hat. Satz 1 gilt bei Inseminationen nur dann, wenn sie nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden, bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht.

(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
1. über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ( § 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und
2. die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ( § 27a Abs. 1) bieten.

(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ( §27a Abs. 1) am besten gerecht werden.

(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.

 

Gesetz zum Schutz von Embryonen (Embryonenschutzgesetz - ESchG)

 

Der Bundestag hat das folgende Gesetz beschlossen:

 

§ 1 Mißbräuchliche Anwendung von Fortpflanzungstechniken

 

(1) Mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe wird bestraft, wer

1. auf eine Frau eine fremde unbefruchtete Eizelle überträgt,
2. es unternimmt, eine Eizelle zu einem anderen Zweck künstlich zu befruchten, als eine Schwangerschaft der Frau herbeizuführen, von der die Eizelle stammt,
3. es unternimmt, innerhalb eines Zyklus mehr als drei Embryonen auf eine Frau zu übertragen,
4. es unternimmt, durch intratubaren Gametentransfer innerhalb eines Zyklus mehr als drei Eizellen zu befruchten,
5. es unternimmt, mehr Eizellen einer Frau zu befruchten, als ihr innerhalb eines Zyklus übertragen werden sollen,
6. einer Frau einen Embryo vor Abschluß seiner Einnistung in der Gebärmutter entnimmt, um diesen auf eine andere Frau zu übertragen oder ihn für einen nicht seiner Erhaltung dienenden Zweck zu verwenden, oder
7. es unternimmt, bei einer Frau, welche bereit ist, ihr Kind nach der Geburt Dritten auf Dauer zu überlassen (Ersatzmutter), eine künstliche Befruchtung durchzuführen oder auf sie einen menschlichen Embryo zu übertragen.

(2) Ebenso wird bestraft, wer
1. künstlich bewirkt, daß eine menschliche Samenzelle in eine menschliche Eizelle eindringt, oder
2. eine menschliche Samenzelle in eine menschliche Eizelle künstlich verbringt, ohne eine Schwangerschaft der Frau herbeiführen zu wollen, von der die Eizelle stammt.

(3) Nicht bestraft werden
1. in den Fällen des Absatzes 1 Nr. 1, 2 und 6 die Frau, von der die Eizelle oder der Embryo stammt, sowie die Frau, auf die die Eizelle übertragen wird oder der Embryo übertragen werden soll, und
2. in den Fällen des Absatzes 1 Nr. 7 die Ersatzmutter sowie die Person, die das Kind auf Dauer bei sich aufnehmen will.
 
(4) In den Fällen des Absatzes 1 Nr. 6 und des Absatzes
2 ist der Versuch strafbar.

§ 2 Mißbräuchliche Verwendung menschlicher Embryonen

(1) Wer einen extrakorporal erzeugten oder einer Frau vor Abschluß seiner Einnistung in der Gebärmutter entnommenen menschlichen Embryo veräußert oder zu einem nicht seiner Erhaltung dienenden Zweck abgibt, erwirbt oder verwendet, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.

(2) Ebenso wird bestraft, wer zu einem anderen Zweck als der Herbeiführung einerSchwangerschaft bewirkt, daß sich ein menschlicher Embryo extrakorporal weiterentwickelt.
 
(3) Der Versuch ist strafbar.

 

§ 3 Verbotene Geschlechtswahl

 

Wer es unternimmt, eine menschliche Eizelle mit einer Samenzelle künstlich zu befruchten, die nach dem in ihr enthaltenen Geschlechtschromosom ausgewählt worden ist, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft. Dies gilt nicht, wenn die Auswahl der Samenzelle durch einen Arzt dazu dient, das Kind vor der Erkrankung an einer Muskeldystrophie vom Typ Duchenne oder einer ähnlich schwerwiegenden geschlechtsgebundenen Erbkrankheit zu bewahren, und die dem Kind drohende Erkrankung von der nach Landesrecht zuständigen Stelle als entsprechend schwerwiegend anerkannt worden ist.

 

§ 4 Eigenmächtige Befruchtung, eigenmächtige Embryoübertragung und künstliche Befruchtung nach dem Tode

 

(1) Mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe wird bestraft, wer
1. es unternimmt, eine Eizelle künstlich zu befruchten, ohne daß die Frau, deren Eizelle befruchtet wird, und der Mann, dessen Samenzelle für die Befruchtung verwendet wird, eingewilligt haben,
2. es unternimmt, auf eine Frau ohne deren Einwilligung einen Embryo zu übertragen, oder
3. wissentlich eine Eizelle mit dem Samen eines Mannes nach dessen Tode künstlich befruchtet.
 
(2) Nicht bestraft wird im Fall des Absatzes 1 Nr. 3 die Frau, bei der die künstliche Befruchtung vorgenommen wird.

 

§ 5 Künstliche Veränderung menschlicher Keimbahnzellen

 

(1) Wer die Erbinformation einer menschlichen Keimbahnzelle künstlich verändert, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.
 
(2) Ebenso wird bestraft, wer eine menschliche Keimzelle mit künstlich veränderter Erbinformation zur Befruchtung verwendet.
 
(3) Der Versuch ist strafbar.

(4) Absatz 1 findet keine Anwendung auf
1. eine künstliche Veränderung der Erbinformation einer außerhalb des Körpers befindlichen Keimzelle, wenn ausgeschlossen ist, daß diese zur Befruchtung verwendet wird,
2. eine künstliche Veränderung der Erbinformation einer sonstigen körpereigenen Keimbahnzelle, die einer toten Leibesfrucht, einem Menschen oder einem Verstorbenen entnommen worden ist, wenn ausgeschlossen ist, daß
a) diese auf einen Embryo, Foetus oder Menschen übertragen wird oder
b) aus ihr eine Keimzelle entsteht,
sowie
3. Impfungen, strahlen-, chemotherapeutische oder andere Behandlungen, mit denen eine Veränderung der Erbinformation von Keimbahnzellen nicht beabsichtigt ist.

 

§ 6 Klonen

 

(1) Wer künstlich bewirkt, daß ein menschlicher Embryo mit der gleichen Erbinformation wie ein anderer Embryo, ein Foetus, ein Mensch oder ein Verstorbener entsteht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.

(2) Ebenso wird bestraft, wer einen in Absatz 1 bezeichneten Embryo auf eine Frau überträgt.

(3) Der Versuch ist strafbar.

 

§ 7 Chimären- und Hybridbildung

 

(1) Wer es unternimmt,
1. Embryonen mit unterschiedlichen Erbinformationen unter Verwendung mindestens eines menschlichen Embryos zu einem Zellverband zu vereinigen,
2. mit einem menschlichen Embryo eine Zelle zu verbinden, die eine andere Erbinformation alsdie Zellen des Embryos enthält und sich mit diesem weiter zu differenzieren vermag, oder
3. durch Befruchtung einer menschlichen Eizelle mit dem Samen eines Tieres oder durch Befruchtung einer tierischen Eizelle mit dem Samen eines Menschen einen differenzierungsfähigen Embryo zu erzeugen, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.

(2) Ebenso wird bestraft, wer es unternimmt,
1. einen durch eine Handlung nach Absatz 1 entstandenen Embryo auf
a) eine Frau oder
b) ein Tier zu übertragen oder
2. einen menschlichen Embryo auf ein Tier zu übertragen.

 

§ 8 Begriffsbestimmung

 

(1) Als Embryo im Sinne dieses Gesetzes gilt bereits die befruchtete, entwicklungsfähige menschliche Eizelle vom Zeitpunkt der Kernverschmelzung an, ferner jede einem Embryo entnommene totipotente Zelle, die sich bei Vorliegen der dafür erforderlichen weiteren Voraussetzungen zu teilen und zu einem Individuum zu entwickeln vermag.

(2) In den ersten vierundzwanzig Stunden nach der Kernverschmelzung gilt die befruchtete menschliche Eizelle als entwicklungsfähig, es sei denn, daß schon vor Ablauf dieses Zeitraums festgestellt wird, daß sich diese nicht über das Einzellstadium hinaus zu entwickeln vermag.

(3) Keimbahnzellen im Sinne dieses Gesetzes sind alle Zellen, die in einer Zell-Linie von der befruchteten Eizelle bis zu den Ei- und Samenzellen des aus ihr hervorgegangenen Menschen führen, ferner die Eizelle vom Einbringen oder Eindringen der Samenzelle an bis zu der mit der Kernverschmelzung abgeschlossenen Befruchtung.

 

§ 9 Arztvorbehalt

 

Nur ein Arzt darf vornehmen:
1. die künstliche Befruchtung,
2. die Übertragung eines menschlichen Embryos auf eine Frau,
3. die Konservierung eines menschlichen Embryos sowie einer menschlichen Eizelle, in die bereits eine menschliche Samenzelle eingedrungen oder künstlich eingebracht worden ist.

 

§ 10 Freiwillige Mitwirkung

 

Niemand ist verpflichtet, Maßnahmen der in § 9 bezeichneten Art vorzunehmen oder an ihnen mitzuwirken.

 

§ 11 Verstoß gegen den Arztvorbehalt

 

(1) Wer, ohne Arzt zu sein,
1. entgegen § 9 Nr. 1 eine künstliche Befruchtung vornimmt oder
2. entgegen § 9 Nr. 2 einen menschlichen Embryo auf eine Frau überträgt,
wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft.
 
(2) Nicht bestraft werden im Fall des § 9 Nr. 1 die Frau, die eine künstliche Insemination bei sich vornimmt, und der Mann, dessen Samen zu einer künstlichen Insemination verwendet wird.

 

§ 12 Bußgeldvorschriften

 

(1) Ordnungswidrig handelt, wer, ohne Arzt zu sein, entgegen § 9 Nr. 3 einen menschlichen Embryo oder eine dort bezeichnete menschliche Eizelle konserviert.

(2) Die Ordnungswidrigkeit kann mit einer Geldbuße bis zu fünftausend Deutsche Mark geahndet werden.

 

§ 13 Inkrafttreten

 

Dieses Gesetz tritt am 1. Januar 1991 in Kraft. Die verfassungsmäßigen Rechte des Bundesrates sind gewahrt. Das vorstehende Gesetz wird hiermit ausgefertigt und wird im Bundesgesetzblatt verkündet. Bonn, den 13. Dezember 1990


Gesetze zur künstlichen Befruchtung

 

Da es sich bei der Reproduktionsmedizin um eine noch junge Disziplin der Medizin handelt, ist die Bindung an Vorgaben, die dieses Feld betreffen auf wenige Gesetze und Richtlinien begrenzt. Derzeit existieren für Ihren behandelnden Arzt lediglich ein Gesetz (Embryonenschutzgesetz (ESchG)) und eine wichtige Richtlinie (Richtlinie der Bundesärztekammer zur Durchführung der assistierten Reproduktion), die direkt in Verbindung mit der Anwendung und der Ausführung von reproduktionsmedizinischen Eingriffen stehen.

Das Embryonenschutzgesetz (ESchG) ist das deutsche Gesetz zur Regelung der diversen Methoden der künstlichen Befruchtung (eigentlich ausgelegt auf ICSI und IVF). Das Embryonenschutzgesetz wägt dabei die Menschenwürde und das Leben gegenüber den Interessen der Forschung und Wissenschaft ab und regelt in diesem Zusammenhang die Möglichkeiten der Embryonenforschung bzw. beschränkt diese auf das vom Gesetzgeber für erforderlich gehaltene Maß.
Das Embryonenschutzgesetz ist derzeit das strengste Gesetz Europas und verbietet streng reglementiert viele Aspekte, die in anderen Ländern der europäischen Union Gang und Gebe sind. So ist es in Deutschland beispielsweise verboten, im Rahmen der Präimplantationsdiagnostik  eine genetische Untersuchung der Embryonen vor der Rückgabe durchzuführen, die Rückübertragung von mehr als 3 Embryonen während einer ICSI oder IVF zu veranlassen oder gar das Einfrieren oder Weiterkultivieren von bereits geteilten Embryonen durchzuführen.

Im Gegensatz zum Embryonenschutzgesetz, welches die Einsatzmöglichkeiten der künstlichen Befruchtung, deren Grenzen und strafrechtlichen Konsequenzen regelt, wurde in der von der Bundesärztekammer erlassen Richtlinie das Augenmerk vor Allem auf die erforderliche Qualifikation, die ein Arzt für die Berechtigung zu Kinderwunschbehandlung aufweisen muss, gelegt. Darüber hinaus wurden die Vorgaben des Embryonenschutzgesetzes aufgegriffen und in noch genauere Ausführungen bzw. Handlungsanweisungen umgesetzt. Aus diesem Grunde kann die Richtlinie als eine standesrechtliche Regelung bezeichnet werden, die für den Arzt maßgeblich ist.
 
Sollten Sie detaillierte Informationen zu den obigen und weiteren Vorgaben benötigen, können Sie diese gern den Unterkategorien Embryonenschutzgesetz, Sozialgesetzbuch V,  Richtlinien der Kasse sowie den Richtlinien Bundesärztekammer zur Durchführung der assistierten Reproduktion auf dieser Seite entnehmen.

 

Was ist unter TESE zu verstehen?

 

Die TESE oder Testikuläre Spermienextraktion ist eine Methode der Reproduktions-medizin, bei der mittels eines operativen Eingriffes beim Mann Gewebe aus dem Hoden entnommen wird um dadurch Samen für beispielsweise eine ICSI oder IVF zu erlangen. Im Detail gestaltet sich die TESE derart, dass das aus dem Hoden entnommene Gewebe mit bestimmten Substanzen behandelt wird, so dass die Spermien isoliert und aufbereitet werden können.

 

Welche Gründe gibt es für eine TESE?

 

Die Methode der Testikuläre Spermienextraktion wird immer dann angewandt, wenn beim Mann die Gewinnung des Samens für eine künstliche Befruchtung auf natürlichem Wege nicht durchgeführt werden kann. In der Regel wurde im Vorfeld der TESE bereits eine Azoospermie (vollständiges Fehlen von Samenreifungszellen und Samenzellen im Ejakulat) festgestellt.
Erst wenn sich herausstellt, dass ausreichend Spermien für eine Behandlung im Hodengewebe gefunden wurden, beginnt bei der Frau die hormonelle Stimulation für die Reagenzglasbefruchtung. Ohne nachweisbare und lebensfähige Samenfäden wird jeder zuständige Arzt die Behandlung ablehnen.

 

Welche Kosten entstehen bei einer TESE?

 

Wie bereits im Rahmen der Kryokonservierung angesprochen, handelt es sich bei der Testikuläre Spermienextraktion um eine Zusatzbehandlung im Rahmen der künstlichen Befruchtung. Kosten, die für eine Zusatzbehandlung anfallen, werden in der Regel nicht durch die Krankenkasse gegenfinanziert und müssen im vollen Umfang durch den Patient selbst übernommen werden. Für den Fall, dass die TESE im Rahmen einer ICSI/IVF durchgeführt wird, existieren einige Beispiele, bei denen anteilig Kosten durch die Krankenkasse übernommen wurden.

Da sich darüber hinaus die Aufwendungen für die TESE von Praxis zu Praxis unterscheiden, kann an dieser Stelle nur ein Durchschnittswert angeführt werden. Dieser beträgt im bundesdeutschen Mittel (Stand 2008) ca. 400 Euro für die TESE-Aufbereitung sowie um 125 Euro für den Narkosearzt und rund 175 Euro für den behandelnden Urologen. Die genauen Kosten kann Ihnen jedoch jederzeit ihr behandelnder Arzt und eventuelle Ausnahmen für die Gegenfinanzierung der Krankenkasse ihr zuständiger Sachbearbeiter bei der privaten oder gesetzlichen Krankenkasse mitteilen.

 

Was ist unter Kryokonservierung zu verstehen?

 

Die Kryokonservierung bezeichnet in der Reproduktionsmedizin eine indirekte Methode, bei der durch eine Hormontherapie gewonnene Eizellen der Frau bzw. beim Mann gewonnenen Spermien (beispielsweise durch eine TESE) für eine zukünftige Nutzung eingefroren werden.

Die Lagerung erfolgt hierbei im Vollkernstadium in flüssigem Stickstoff bei ca. -195 Grad Celsius und ist theoretisch über mehrere Jahre einsetzbar. Ermöglich wird diese lange Dauer durch den Einsatz spezieller Kryokonservierungsverfahren, bei denen Zellen mit einem membranschützenden Medium versetzt werden sowie durch die Anwendung von computergestützten Temperaturprogrammen zur Steuerung des Einfrierprozesses. Einige Medien berichten in diesem Zusammenhang, dass eine Lagerung von Eizellen und Spermien nicht sinnvoll ist, da die Wiederverwendungsrate nach dem Auftauen des Erbgutes nicht im Verhältnis zum versprochenen Erfolg steht. Ignorieren Sie diese getrost; in der Regel beträgt die Überlebensrate um die 70 Prozent.

Die aufgetauten Zellen selber entwickeln sich entgegen vieler Behauptungen in ganz normalen Bahnen. Weder ist mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen, noch mit  Erbgutschäden für den Embryo zu rechen.  Der einzige Nachteil der festgestellt werden kann, liegt in der im Vergleich zur ICSI bzw. IVF Behandlung verringerten Erfolgschance einer Schwangerschaft. Diese liegt im Mittel bei ca. 20 Prozent.

 

Welche Gründe sprechen für eine Kryokonservierung?

 

Eine Kryokonservierung wird seitens des Arztes immer dann empfohlen, wenn für die Frau bzw. den Mann die Vorbehandlungen bei der jeweiligen Methode der künstlichen Befruchtung mit erheblichen Belastungen verbunden sind. Hierbei steht vor allem die Partnerin im Vordergrund, die durch die hormonelle Behandlung, eine Follikelpunktion bzw. die Narkose während der Eizellenentnahme besonders betroffen ist. Nicht selten resultiert hieraus ein Überstimulierungssyndrom bei der Frau.

Nicht zuletzt sollten Sie über die Kosten als Entscheidungsgrund für eine Kryokonservierung im Klaren sein.  Gerade die anfallenden Aufwendungen für Behandlungsmethoden wie der ICSI oder der IVF können schnell auf 1000 Euro und mehr steigen; bei einer Kryokonservierung müssen sie abhängig von der Anzahl der Eizellen bzw. Spermien von 350 bis 650 Euro einschließlich der Lagerung dieser für ein halbes Jahr rechnen. Die meisten Paare bevorzugen daher diese option.

 

Welche Arten der Kryokonservierung gibt es?

 

Generell ist es im Rahmen der Kryokonservierung derzeit möglich, Eizellen, Spermien sowie Hoden- und Eierstockgewebe einzufrieren und zu lagern. Nachfolgend können Sie nachlesen, was im Einzelnen zu beachten ist bzw. welche Vor- und Nachteile sich ergeben.

 

 

Einfrieren von Spermien

 

Damit das Einfrieren von Spermien durch den behandelnden Arzt genehmigt wird, müssen bei Ihnen als Spender diverse Einschränkungen in der Person des Mannes bzw. auf körperlicher Seite vorliegen. Falls Sie sich zu diesen nicht sicher sind, fragen Sie bitte bei Ihrem behandelnden Arzt oder beim zuständigen Ansprechpartner Ihrer Krankenkasse nach. Nachfolgend sind die beiden wichtigsten Einschränkungen exemplarisch genannt.

Um das Einfrieren Ihres Ejakulates durch den Arzt genehmigt zu bekommen, muss ein negativer HIV Status vorliegen. Hierfür wird der Spender zunächst einem HIV-Test unterzogen. Fällt dieser negativ aus, wird die Probe für einen bestimmten Zeitraum, der in der Regel 6 Monate beträgt, zwischengelagert und daraufhin einem erneuten Test unterzogen. Erst wenn dieser mit einem negativen Ergebnis bestätigt wurde, können die Spermien aufgetaut und für eine anstehende Behandlung genutzt werden.

Der zweite Grund für den behandelnden Arzt einer Einfrierung von Spermien zuzustimmen, liegt im Auftreten einer bösartigen Erkrankung begründet. Hierunter zählen alle Erkrankungen, die im Zusammenhang mit Krebs stehen bzw. eine Chemotherapie nach sich ziehen sowie Operation, die zum Verlust der Zeugungsfähigkeit führen.

 

Einfrieren von Eizellen

 

Sollten Sie über das Einfrieren von Eizellen nachdenken, müssen Sie sich im Klaren sein, dass die Kryokonservierung nur für bereits befruchtete Eizellen, d.h. Eizellen, die sich im Vorkernstadium befinden, möglich und die Überlebensrate nach dem auftauen nicht 100prozentig ist. Vorkernstadium bedeutet in diesem Fall, dass die Befruchtung der Eizelle stattgefunden haben muss und höchstens eine Verschmelzung von Samen- und Eizelle existiert. Sobald die Zellteilung einsetzt, definiert der Gesetzgeber das so entstandene Leben als Embryo, welcher nach dem Embryonenschutzgesetz nicht eingefroren werden darf.
 
Die Mindestanzahl, ab der der behandelnde Arzt einer Konservierung von Eizellen zustimmt, ist ebenfalls vom Gesetzgeber geregelt und derzeit ab 3 überschüssigen (nach einer Hormonbehandlung, die für eine künstliche Befruchtung angewandt wurde) und qualitativ hochwertigen Eizellen möglich. Eine Obergrenze wurde seitens des Gesetzgebers nicht festgelegt. Für Sie bedeutet dies, dass Sie nach einer Eizellenentnahme neben den für den Transfer vorgesehenen Eizellen möglichst alle Eizellen befruchten lassen sollten.

Im Übrigen liegt die derzeitige Überlebensrate nach dem Auftauen der Eizellen bei knapp 70 Prozent.

 

Welche Kosten entstehen bei der Kryokonservierung?

 

Da es sich bei der Kryokonservierung um eine Zusatzdienstleistung im Rahmen der künstlichen Befruchtung handelt, werden durch die gesetzlichen Krankenkassen keinerlei Anteile übernommen. Wie sich bei den privaten Krankenkassen verhält, ist im Einzelnen abhängig vom jeweiligen Vertrag und muss speziell nachgefragt werden; Ihr zuständiger Ansprechpartner steht Ihnen dabei gern zur Verfügung. Darüber hinaus gilt für Zusatzdienstleistungen, dass deren Höhe vom behandelnden Arzt bzw. von der behandelnden Praxis separat festgelegt werden und dementsprechend variieren können. Im Mittel müssen Sie aber für eine Kryokonservierung von Eizellen mit Kosten in Höhe von 200 bis 500 Euro, für die Kryokonservierung von Spermien durchschnittlich mit 250 Euro und für das Einfrieren von Hoden- oder Eierstockgewebe mit 200 bis 400 Euro rechnen. Zuzüglich zu diesen Aufwendungen schlägt die Kryolagergebühr mit ca. 150 Euro je halbem Jahr zu Buche.

 

 

Werden durch Mann und Frau die Voraussetzungen für die Anwendung einer künstlichen Befruchtung erfüllt, kann das Paar einen Antrag zur Kostenübernahme bei seiner Krankenkasse (privat und gesetzlich) einreichen.
Die Krankenkasse kann daraufhin entscheiden, welchen Prozentsatz der Gesamtkosten sie übernehmen möchte. Der Satz liegt derzeit zwischen 0 und 50 Prozent an den gesamten Behandlungs- und Medikamentenkosten.
Fahrtkosten die Ihnen durch den Besuch des Arztes entstehen, können Sie nicht direkt geltend machen. Jedoch bietet sich die Möglichkeit, diese im Rahmen der Steuererklärung anzugeben.

 

Die Behandlung mit Hormonen kann durch die ausgeprägte hormonelle Stimulierung der Eierstöcke zu einer Einschränkung des Wohlbefindens führen. Durch den Versuch, mehrere Eibläschen am Eierstock zum Reifen zu bringen, kann darüber hinaus ein drücken bzw. ziehen am Eierstock entstehen. Werden zu viele Eibläschen erschaffen, wird von einer Überstimulation gesprochen, die zu Wassereinlagerungen, Übelkeit und Atemnot der Frau führen kann.

 

Generell wird für jede Methode eine zusätzliche Unterstützung durch Hormone angeraten, da diese die Chance auf eine Schwangerschaft erhöhen. Im Rahmen der Insemination sind beide Varianten (mit und ohne Hormontherapie) möglich, für die In Vitro Fertilisation sowie die ICSI ist eine Hormonstimulation zwingend notwendig.

 

In der Regel werden je nach Testergebnis der Voruntersuchung sowie der Schwere der Unfruchtbarkeit unterschiedliche Präparate verabreicht. Zu den bekanntesten Hormonprodukten zählt das Clomifen, welches die Eierstöcke zu einer verstärkten Produktion anregt sowie das humane Follikel stimulierende Hormon (hFSH), das die Eizellreifung unterstützt.

 

Die derzeit am häufigsten angewandte Methode ist die intracytoplasmatische Spermieneinjektion (ICSI). Bei dieser Methode sind die Erfolgschancen besonders groß. Studien haben ergeben, dass 30 Prozent der Paare, die diese reproduktionsmedizinische Hilfe beanspruchen, Eltern werden.

 
Bei der ICSI oder auch intracytoplasmatische Spermieneinjektion wird die Eizellenproduktion der Frau analog der IVF mittels Hormonbehandlung angeregt. Die so entstandenen Eizellen werden unter dem Mikroskop mit der Samenzelle des Mannes vereinigt und über einen gewissen Zeitraum im Labor beobachtet. Anschließend werden 1-3 Embryonen (durch das Paar zu bestimmen) in die Gebärmutter transferiert. Der Vorteil der Methode liegt darin, dass die Samenzelle des Mannes nicht aus eigener Kraft in die Eizelle eindringen muss. Dementsprechend eignet Sie sich vor allem für Männer, die kaum lebensfähige Samenzellen aufweisen. Die ICSI ist sogar dann erfolgversprechend, wenn eine Samenprobe des Mannes nur noch durch Gewinnung weniger Samenzellen aus dem Hoden durch operativen Eingriff möglich ist.

 

Bei der IVF oder auch In Vitro Fertilisation wird die Eizellenproduktion der Frau mittels Hormonbehandlung angeregt. Die so entstandenen Eizellen werden im Labor mit einer Samenprobe des Mannes zusammengebracht und über eine Dauer von 2-3 Tagen beobachtet. Anschließend werden 1-3 Embryonen (durch das Paar zu bestimmen) in die Gebärmutter transferiert.  Überschüssige Eier aus der Hormontherapie können bis zu einem halben Jahr eingefroren werden.